糖尿病合并肺結核的治療體會

作者：李世云　　作者單位：駐馬店市中醫(yī)院糖尿病科，河南 駐馬店 463000
　　【摘要】目的 探討糖尿病合并肺結核的治療經(jīng)驗。方法 結合文獻對臨床67例糖尿病合并肺結核治療分析、總結。結果 糖尿病穩(wěn)定，空腹血糖控制在8.3以下者，結核病療效較好，與單純的肺結核化療療效相似。結論 兩病并存時肺結核的化療療效在很大程度上取決于糖尿病控制情況，糖尿病控制得好，才能獲得較好的化療效果。
　　【關鍵詞】 糖尿病,肺結核,治療
　　糖尿病是由不同原因引起人體內(nèi)胰島素不足或相對不足，以致糖、脂肪和蛋白質代謝障礙，而以高血糖為共同表現(xiàn)的臨床綜合癥。糖尿病與結核病兩者關系密切，糖尿病人是結核病的易感者，在臨床觀察中結核病患病率要比非糖尿病人群高3～6倍，糖尿病控制不良者結核病發(fā)病率比控制良好者高約3倍?；顒有越Y核病又可加重糖尿病，誘發(fā)其各種并發(fā)癥。因此，兩病的并發(fā)一直是臨床醫(yī)師所關注的重要課題。
　　近年來各地人口的聯(lián)合調查，糖尿病患病率、發(fā)病率隨著工業(yè)化發(fā)展，人們生活水平提高，將逐年升高。糖尿病是一終身性疾病，其重要問題在于合并癥，給糖尿病的治療帶來很大的困難。近年糖尿病合并肺結核中老年患者有增多的趨勢，其大的特點，糖尿病史在5～20年，體質消瘦，血糖不易控制，合并肺結核時病灶廣泛，易形成空洞，痰菌陽性率高，應用抗結核藥物治療中胃腸道反映突出，服用抗癆藥物不規(guī)律，間斷治療等各種原因，造成耐藥及復治病人多。兩病相互影響，病情復雜，但只要對兩病分別給予積極的治療，大多能獲得兩病單發(fā)治療的相同療效。
　　1 臨床資料
　　1.1 一般資料 本組67例患者中，男性49例，女性18例，年齡分布在24～78歲，平均年齡57歲，其中先發(fā)糖尿病后發(fā)肺結核57例(80.5%)，其糖尿病史5～25年，平均9年，先發(fā)肺結核后發(fā)糖尿病10例(9.5%)。糖尿病I型4例，Ⅱ型63例。Ⅲ型肺結核41例，Ⅳ型肺結核26例。
　　1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 67例患者均有不同程度的消瘦、疲倦乏力等全身中毒癥狀。有咳嗽、咳痰56例，胸悶胸疼、氣短、氣喘43例，發(fā)熱、盜汗49例，咯血17例。胸X片所見：病變呈斑片狀53例，其中上葉46例，中葉13例，下葉9例，兩肺同時受累37例，空洞形成22例(32.8%)，其中是上葉18例，下葉4例?？崭寡侵灯骄?11.6 ± 3.4 mmol/L)。67例患者皆行三次以上痰涂片抗酸桿菌檢查，陽性53例(79.1%)。
　　1.3 并發(fā)癥 本組病例并發(fā)各種不同并發(fā)癥44例(65.6%)。主要為心血管和腦血管疾病，大咯血，細菌或真菌感染，細菌性肺炎，泌尿系感染，前列腺炎，膽囊炎等。
　　2 治療結果
　　對輕癥病人采用控制飲食及口服降糖藥物，對有結核中毒癥狀明顯的，病灶廣泛口服降糖藥血糖不能控制的，及早應用胰島素治療。本組病人應用胰島素者47人，口服降糖藥及飲食控制者20人，以上病人經(jīng)治療血糖均得到較好控制?？拱A標準化四聯(lián)為基礎，有9例加用力克肺疾或氧氟沙星并加強支持和對癥治療，經(jīng)2個月強化期治療，病情明顯好轉，痰菌陰轉56例(83.5%)。
　　3 討論
　　3.1 流行病學的現(xiàn)狀
　　3.1.1 糖尿病流行的情況 許多資料表明，糖尿病已成為全球性的保健問題，糖尿病的發(fā)病率呈增長趨勢。我國1994年有糖尿病人數(shù)為1200萬人，現(xiàn)有2000萬，患病率1%～2%，在大城市則更高，60～70歲年齡組糖尿病患病率高達10%左右。隨著人口老齡化，肥胖人群增多，生活方式的變化，糖尿病人將會繼續(xù)增多。
　　3.1.2 結核病疫情 結核病是一個嚴重危害人類健康的傳染病，是各種傳染病中的殺手。2000年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示我國結核病疫情仍很嚴重。流行的特點是高感染率、高患病率、高耐藥率、高死亡率、低遞降率、農(nóng)村疫情高于城市。我國感染結核病的人數(shù)達數(shù)億之多，現(xiàn)有活動性結核病人450萬，涂陽肺結核病人150萬，菌陽肺結核病人200萬，每年死于結核病者達13萬人，為其他傳染病死亡人數(shù)總和的2倍。
　　3.1.3 糖尿病并發(fā)結核病的情況 1995年Kim等[1]對8015例糖尿病人進行2年隨訪，發(fā)現(xiàn)肺結核的年發(fā)病率為1061/10萬人，而非糖尿病人群則為306/10萬，說明糖尿病是結核病的易感者。我國兩病并發(fā)率的報道為16.0%～37.0%。糖尿病與肺結核兩病并發(fā)，有70%～80%病人以糖尿病先于肺結核，其次為同時發(fā)現(xiàn)和糖尿病繼發(fā)于肺結核。Jawad等[2]發(fā)現(xiàn)16.2%～37.0%的活動性肺結核病人口服葡萄糖耐量試驗顯示糖耐量異常，經(jīng)抗結核治療后，多數(shù)可恢復正常。提示活動性肺結核可影響機體的糖代謝。
　　3.2 糖尿病并發(fā)結核病的機理[3] 糖尿病易并發(fā)結核病的確切的機理，尚未完全明了。
　　3.2.1 糖尿病對肺結核的影響 糖尿病對肺結核的影響主要表現(xiàn)在糖尿病患者易發(fā)生肺結核，或使結核病進展。其主要原因為：(1)糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，營養(yǎng)不良，機體抗體形成減少，細胞免疫功能降低，巨噬細胞功能減退，使結核感染者易發(fā)病，亦可使結核病惡化;(2)血糖及組織內(nèi)含糖高，為結核菌的生長繁殖提供有利條件;(3)脂肪代謝紊亂，脂肪分解三酰甘油增多，后者有利于結核菌的生長繁殖。高膽固醇血癥者高膽固醇也可刺激結核菌生長;(4)代謝紊亂導致肝功能受損，轉化維生素A的功能障礙，使維生素A缺乏，引起呼吸道黏膜抵抗力降低，容易發(fā)生結核感染;(5)糖尿病酮中毒可影響組織抵抗力減退，也有利于結合菌的繁殖。
　　3.2.2 結核病對糖尿病的影響 肺結核主要影響糖尿病病人的糖代謝，從而使隱性糖尿病發(fā)展為臨床糖尿病、加重糖尿病或誘發(fā)酮癥酸中毒等，其可能與下列因素有關：(1)肺結核所致發(fā)熱等中毒癥狀可影響胰腺功能調節(jié)障礙，胰島素受體功能降低，影響胰島分泌功能。(2)結核病人胰島形態(tài)和組織化學有變化，胰島損害程度與結核損害的程度成正比。尸檢發(fā)現(xiàn)，胰島周圍硬化，胰島細胞營養(yǎng)不良和萎縮，使碳水化合物代謝障礙。(3)某些抗結核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等對糖代謝或降糖藥有一定影響。
　　3.3 兩病并存時肺結核的臨床特點[3] 糖尿病并發(fā)肺結核好發(fā)年齡在40～60歲，作者統(tǒng)計40歲以上者占67%兩病并存時肺結核起病一般較急，進展快、與肺炎或肺化膿癥相似。約80%的病人有咳嗽、咳痰、咯血、胸疼等呼吸道癥狀，多為浸潤性肺結核。與單純肺結核比較，其病變廣泛，滲出、干酪病灶多，空洞多，排菌多，病灶播散多，耐藥病例多，病灶吸收較緩慢。值得注意的是有18%的病例病變可發(fā)生與非肺結核好發(fā)部位，如葉前段、中葉或下葉。因此臨床上常需與各種病因所致的肺部感染相鑒別。
　　3.4 兩病并存時肺結核的治療原則 治療目的和原則：(1)消除癥狀，降低血糖或減少尿糖，促進胰島功能的改善。(2)給病人建立合理的飲食和用藥，提高生活質量。(3)及早期合理使用抗結核藥物，盡快使痰菌陰轉，控制結核中毒癥狀，促進病灶吸收。完成化療，以達到臨床治愈。
　　糖尿病并發(fā)肺結核的治療，必須兩病及時治療才能奏效，在飲食控制、口服降糖藥或注射胰島素等控制血糖的同時，應用抗結核藥物，采用早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的抗結核治療原則，抗結核治療可應用2HRZE(S)/7—10HRE或含有DIP、OFX化療方案，治療過程中應緊密觀察抗癆藥物對糖尿病及其并發(fā)癥的可能影響。
　　糖尿病已成為全球性的保健問題，糖尿病發(fā)病率呈增長趨勢。患病率1%～2%，在大城市則更高，60～70歲年齡組糖尿病患病率高達10%左右。我國結核病疫情仍很嚴重，流行的特點是高感染率、高患病率、高耐藥率、高死亡率、低遞降率。糖尿病是結核病的易感者。我國兩病并發(fā)率的報道為16.0%～37.0%。糖尿病與肺結核兩病并發(fā)，有70%～80%病人以糖尿病先于結核病?；顒有苑谓Y核可影響機體的糖代謝，從而使隱性的糖尿病發(fā)展為臨床糖尿病、加重糖尿病或誘發(fā)酮癥酸中毒等。糖尿病并發(fā)肺結核好發(fā)年齡在40～60歲，作者統(tǒng)計40歲以上者占67%，兩病并存時的肺結核起病一般較急，進展快、其病變廣泛，滲出、干酪病灶多，空洞多，排菌多，病灶播散多，耐藥病例多，病灶吸收較緩慢。有18%的病例病變可發(fā)生于非結核病好發(fā)部位。兩病并存時肺結核的化療療效取決于糖尿病控制的情況。據(jù)我們的經(jīng)驗，糖尿病穩(wěn)定，空腹血糖控制在8.3以下者，結核病療效較好，與單純的肺結核化療療效相似。
　　【參考文獻】
　　[1] Kim SJ ,Hong YP,Lew WJ,et al .Incidence of pulmonarytuberculosis among diabetics[J].Tuber Lung Dis .1995,76(6)：529～533.
　　[2] Jawad F ,Shera AS ,Memon R,et al .Glucose intolerance in pulmonary tuberculosis[J].J Pak Med Assoc ,1995,45(9)：237～238.
　　[3] 蔡雄茂，姚思敏，陳心春.糖尿病合并肺結核120例的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2002，11(1)：62.