心臟變時(shí)性功能及心率變異在冠心病中的應(yīng)用價(jià)值

作者：劉嵐,江力勤,孫小平　　作者單位：嘉興醫(yī)院，浙江嘉興 314000

　　【摘要】 目的 探討心臟變時(shí)性功能不全以及心率變異在冠心病患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 235例經(jīng)臨床診斷為冠心病患者，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案進(jìn)行亞極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，同步監(jiān)測(cè)血壓和12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄運(yùn)動(dòng)前，運(yùn)動(dòng)中及恢復(fù)期的血壓和心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)分析心率變異、心肌缺血情況。結(jié)果 235例冠心病患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，3支冠脈病變者變時(shí)性功能不全者合并有ST段改變，心率變異呈SDNN、HF明顯低于單支病變者;并且冠脈事件發(fā)生率明顯增高。結(jié)論 冠心病患者可通過(guò)心臟變時(shí)功能預(yù)測(cè)冠脈病變情況，以降低冠脈事件的發(fā)生。

　　【關(guān)鍵詞】 變時(shí)性功能;心率變異;冠脈事件

　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是冠心病診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，心率的變化是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中檢測(cè)的重要指標(biāo)之一。人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，或在各種生理及病理因素的作用下，心率能夠跟隨機(jī)體代謝需要的增加而增加的功能稱(chēng)為變時(shí)性功能。從靜息到極量運(yùn)動(dòng)時(shí)，只要心率達(dá)不到機(jī)體的代謝需要可視為變時(shí)性功能不良。國(guó)外資料表明：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中不能達(dá)到預(yù)期心率和變時(shí)性指數(shù)是總死亡率和冠脈事件的預(yù)測(cè)因子，心率增量與總死亡率和冠心病事件負(fù)相關(guān)。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：選擇我院2003年1月至2005年12月，經(jīng)臨床冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，確診冠心病患者235例，其中男性137例，女性98例。年齡42～76歲，平均年齡(55.1±7.1)歲。除外心肌病、心肌炎、心包炎、預(yù)激綜合征、心瓣膜病等。接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后門(mén)診隨訪(fǎng)3年，觀察有無(wú)冠脈事件(心肌梗死、變異性心絞痛)的發(fā)生。

　　1.2 方法

　　1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：所有患者均采用GE公司case_cs平板運(yùn)動(dòng)儀，試驗(yàn)方法采用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案，目標(biāo)心率=(220-年齡)×85%;運(yùn)動(dòng)前、中、后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓，發(fā)現(xiàn)心律失常隨時(shí)記錄，在每級(jí)運(yùn)動(dòng)未、運(yùn)動(dòng)終止即刻和運(yùn)動(dòng)后2分4分6分8分均描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

　　平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛。②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平型或下垂型壓低≥0.1mV。如原ST段壓低者，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原基礎(chǔ)上再壓低0.1mV。③運(yùn)動(dòng)中血壓下降[1]。

　　1.2.2 變時(shí)性功能判斷：變時(shí)性指數(shù)等于心率儲(chǔ)備與代謝儲(chǔ)備的比值，正常范圍為0.8～1.3。其中，心率儲(chǔ)備率(HRR)=(大心率-靜息心率)/(220-年齡-靜息心率)，代謝儲(chǔ)備=(運(yùn)動(dòng)后代謝值-1)/(極量運(yùn)動(dòng)的代謝值-1)。當(dāng)變時(shí)性指數(shù)<0.8時(shí)為變時(shí)性功能不良，當(dāng)變時(shí)性指數(shù)>1.3時(shí)為變時(shí)性功能過(guò)度。

　　1.2.3 動(dòng)態(tài)心電圖：所有患者均采用美國(guó)太空BURDICK無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)心電圖儀及其軟件，記錄CM1、CM5、CMF導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，心率變異性情況。HRV采用時(shí)域、頻域的分析方法：①SDNN：24hR_R間距標(biāo)準(zhǔn)差;②LF：低頻功率：頻段0.05～0.15Hz;③HF：高頻功率：頻段0.15～0.40Hz。④LF/HF值。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 冠心病組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果和心臟變時(shí)性功能比較，見(jiàn)表1。3支冠脈病變患者的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段標(biāo)準(zhǔn)和變時(shí)功能不全的陽(yáng)性率為。而2支及單支冠脈病變的患者心臟變時(shí)功能不全發(fā)生率高于ST段標(biāo)準(zhǔn)，2支ST段標(biāo)準(zhǔn)為55.6%，心臟變時(shí)功能不全為74.1%;單支前者為34.5%，后者為39.4%。表1 冠心病患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果和心臟變時(shí)性功能比較(n=235)例

　　2.2 冠心病患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心率變異的比較，見(jiàn)表2。心肌缺血與HRV的關(guān)系：隨著冠脈病變范圍擴(kuò)大，SDNN、HF降低，而LF/HF升高。表2 冠脈病變與心率變異性，以及心肌缺血的比較注：與1支病變P<0.05;與2支病變比較△P<0.05

　　3 討論

　　變時(shí)性功能是心臟重要的功能之一，其不僅與受檢者多種疾病有關(guān)，也和受檢者的運(yùn)動(dòng)耐量、心功能密切相關(guān)。一個(gè)有對(duì)照組、有冠脈照影證實(shí)的前瞻性研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中無(wú)ST段下移改變而僅有變時(shí)性功能不良者，72%的人有明顯的冠脈病變，提示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中變時(shí)性功能不良可能是診斷冠脈病變的一個(gè)獨(dú)立而敏感的陽(yáng)性指標(biāo)[2]。本文發(fā)現(xiàn)3支冠脈病變患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段異常壓低并合并有變時(shí)功能不良，冠脈事件的發(fā)生率明顯高于單純性ST段改變者。楊靜等[3]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中變時(shí)功能不全診斷冠心病的特異性和準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于ST段指標(biāo)。

　　HRV通過(guò)分析逐跳心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異系數(shù)反映心臟自主神經(jīng)的活動(dòng)，HRV的時(shí)域和頻域指標(biāo)存在著很好的相關(guān)性。在頻域指標(biāo)中LF反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)共同作用，其中交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì);HF主要反映迷走神經(jīng)張力;LF/HF主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)動(dòng)態(tài)平衡[4，5]。迷走神經(jīng)受損SDNN降低。本文結(jié)果顯示：SDNN、HF在冠脈3支狹窄患者明顯低于冠脈單支狹窄患者(P<0.05)，無(wú)心肌缺血的患者與有心肌缺血的患者比較，SDNN、HF明顯下降，提示心肌缺血可能是造成HRV異常的機(jī)制之一。

　　變時(shí)性功能反映迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)功能。由于靜息時(shí)心率不能反映自主神經(jīng)的變時(shí)性作用，故需采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)心臟變時(shí)性功能。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的改變受年齡、性別、機(jī)體情況、自主神經(jīng)反應(yīng)及壓力感受器反射等多種因素的影響，其中自主神經(jīng)反應(yīng)起著主要作用。由此可推測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)的變時(shí)性改變反應(yīng)心臟自主神經(jīng)的功能。本文通過(guò)對(duì)冠心病患者心臟變時(shí)性功能以及心率變異變化的探討，發(fā)現(xiàn)冠心病患者，特別是多支冠脈病變患者存在自主神經(jīng)功能的紊亂，在治療時(shí)應(yīng)考慮針對(duì)改善自主神經(jīng)功能的用藥。

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