作者:劉嵐,江力勤,孫小平 作者單位:嘉興醫(yī)院,浙江嘉興 314000
【摘要】 目的 探討心臟變時(shí)性功能不全以及心率變異在冠心病患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 235例經(jīng)臨床診斷為冠心病患者,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案進(jìn)行亞極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),同步監(jiān)測(cè)血壓和12導(dǎo)聯(lián)心電圖,記錄運(yùn)動(dòng)前,運(yùn)動(dòng)中及恢復(fù)期的血壓和心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)分析心率變異、心肌缺血情況。結(jié)果 235例冠心病患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中,3支冠脈病變者變時(shí)性功能不全者合并有ST段改變,心率變異呈SDNN、HF明顯低于單支病變者;并且冠脈事件發(fā)生率明顯增高。結(jié)論 冠心病患者可通過(guò)心臟變時(shí)功能預(yù)測(cè)冠脈病變情況,以降低冠脈事件的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 變時(shí)性功能;心率變異;冠脈事件
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是冠心病診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段,心率的變化是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中檢測(cè)的重要指標(biāo)之一。人體運(yùn)動(dòng)時(shí),或在各種生理及病理因素的作用下,心率能夠跟隨機(jī)體代謝需要的增加而增加的功能稱(chēng)為變時(shí)性功能。從靜息到極量運(yùn)動(dòng)時(shí),只要心率達(dá)不到機(jī)體的代謝需要可視為變時(shí)性功能不良。國(guó)外資料表明:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中不能達(dá)到預(yù)期心率和變時(shí)性指數(shù)是總死亡率和冠脈事件的預(yù)測(cè)因子,心率增量與總死亡率和冠心病事件負(fù)相關(guān)。
1 資料與方法
1.1 一般資料:選擇我院2003年1月至2005年12月,經(jīng)臨床冠狀動(dòng)脈造影術(shù),確診冠心病患者235例,其中男性137例,女性98例。年齡42~76歲,平均年齡(55.1±7.1)歲。除外心肌病、心肌炎、心包炎、預(yù)激綜合征、心瓣膜病等。接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后門(mén)診隨訪(fǎng)3年,觀察有無(wú)冠脈事件(心肌梗死、變異性心絞痛)的發(fā)生。
1.2 方法
1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):所有患者均采用GE公司case_cs平板運(yùn)動(dòng)儀,試驗(yàn)方法采用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案,目標(biāo)心率=(220-年齡)×85%;運(yùn)動(dòng)前、中、后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓,發(fā)現(xiàn)心律失常隨時(shí)記錄,在每級(jí)運(yùn)動(dòng)未、運(yùn)動(dòng)終止即刻和運(yùn)動(dòng)后2分4分6分8分均描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。
平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn):①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛。②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平型或下垂型壓低≥0.1mV。如原ST段壓低者,運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原基礎(chǔ)上再壓低0.1mV。③運(yùn)動(dòng)中血壓下降[1]。
1.2.2 變時(shí)性功能判斷:變時(shí)性指數(shù)等于心率儲(chǔ)備與代謝儲(chǔ)備的比值,正常范圍為0.8~1.3。其中,心率儲(chǔ)備率(HRR)=(大心率-靜息心率)/(220-年齡-靜息心率),代謝儲(chǔ)備=(運(yùn)動(dòng)后代謝值-1)/(極量運(yùn)動(dòng)的代謝值-1)。當(dāng)變時(shí)性指數(shù)<0.8時(shí)為變時(shí)性功能不良,當(dāng)變時(shí)性指數(shù)>1.3時(shí)為變時(shí)性功能過(guò)度。
1.2.3 動(dòng)態(tài)心電圖:所有患者均采用美國(guó)太空BURDICK無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)心電圖儀及其軟件,記錄CM1、CM5、CMF導(dǎo)聯(lián),進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),心率變異性情況。HRV采用時(shí)域、頻域的分析方法:①SDNN:24hR_R間距標(biāo)準(zhǔn)差;②LF:低頻功率:頻段0.05~0.15Hz;③HF:高頻功率:頻段0.15~0.40Hz。④LF/HF值。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 冠心病組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果和心臟變時(shí)性功能比較,見(jiàn)表1。3支冠脈病變患者的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段標(biāo)準(zhǔn)和變時(shí)功能不全的陽(yáng)性率為。而2支及單支冠脈病變的患者心臟變時(shí)功能不全發(fā)生率高于ST段標(biāo)準(zhǔn),2支ST段標(biāo)準(zhǔn)為55.6%,心臟變時(shí)功能不全為74.1%;單支前者為34.5%,后者為39.4%。表1 冠心病患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果和心臟變時(shí)性功能比較(n=235)例
2.2 冠心病患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心率變異的比較,見(jiàn)表2。心肌缺血與HRV的關(guān)系:隨著冠脈病變范圍擴(kuò)大,SDNN、HF降低,而LF/HF升高。表2 冠脈病變與心率變異性,以及心肌缺血的比較注:與1支病變P<0.05;與2支病變比較△P<0.05
3 討論
變時(shí)性功能是心臟重要的功能之一,其不僅與受檢者多種疾病有關(guān),也和受檢者的運(yùn)動(dòng)耐量、心功能密切相關(guān)。一個(gè)有對(duì)照組、有冠脈照影證實(shí)的前瞻性研究結(jié)果表明,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中無(wú)ST段下移改變而僅有變時(shí)性功能不良者,72%的人有明顯的冠脈病變,提示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中變時(shí)性功能不良可能是診斷冠脈病變的一個(gè)獨(dú)立而敏感的陽(yáng)性指標(biāo)[2]。本文發(fā)現(xiàn)3支冠脈病變患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段異常壓低并合并有變時(shí)功能不良,冠脈事件的發(fā)生率明顯高于單純性ST段改變者。楊靜等[3]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中變時(shí)功能不全診斷冠心病的特異性和準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于ST段指標(biāo)。
HRV通過(guò)分析逐跳心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異系數(shù)反映心臟自主神經(jīng)的活動(dòng),HRV的時(shí)域和頻域指標(biāo)存在著很好的相關(guān)性。在頻域指標(biāo)中LF反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)共同作用,其中交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì);HF主要反映迷走神經(jīng)張力;LF/HF主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)動(dòng)態(tài)平衡[4,5]。迷走神經(jīng)受損SDNN降低。本文結(jié)果顯示:SDNN、HF在冠脈3支狹窄患者明顯低于冠脈單支狹窄患者(P<0.05),無(wú)心肌缺血的患者與有心肌缺血的患者比較,SDNN、HF明顯下降,提示心肌缺血可能是造成HRV異常的機(jī)制之一。
變時(shí)性功能反映迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)功能。由于靜息時(shí)心率不能反映自主神經(jīng)的變時(shí)性作用,故需采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)心臟變時(shí)性功能。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的改變受年齡、性別、機(jī)體情況、自主神經(jīng)反應(yīng)及壓力感受器反射等多種因素的影響,其中自主神經(jīng)反應(yīng)起著主要作用。由此可推測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)的變時(shí)性改變反應(yīng)心臟自主神經(jīng)的功能。本文通過(guò)對(duì)冠心病患者心臟變時(shí)性功能以及心率變異變化的探討,發(fā)現(xiàn)冠心病患者,特別是多支冠脈病變患者存在自主神經(jīng)功能的紊亂,在治療時(shí)應(yīng)考慮針對(duì)改善自主神經(jīng)功能的用藥。
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