【關(guān)鍵詞】 消化性潰瘍出血· 止血，內(nèi)窺鏡·金屬鈦夾
消化道出血發(fā)病率高，病情變化快，出血量較大者可因周?chē)h(huán)衰竭而危及生命。在內(nèi)窺鏡直視下使用金屬鈦夾夾閉出血部位，大大提高了消化道出血的安全性和治愈率。我科采用內(nèi)窺鏡下金屬鈦夾止血術(shù)治療活動(dòng)性消化道出血52例，總結(jié)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2006年3月—2008年3月我科對(duì)52例急診內(nèi)窺鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性消化道出血患者行內(nèi)窺鏡下金屬鈦夾止血術(shù)。其中男36例，女16例。年齡18～86歲，中位年齡42歲。胃十二指腸潰瘍出血29例，賁門(mén)黏膜撕裂出血10例，Dieu-lafoy病出血2例，胃腸息肉切除后出血11例。所有病例均為活動(dòng)性出血，20例為涌血，32例為滲血。
1.2 主要儀器和設(shè)備 所用器械主要包括Olympus GIFXQ240 電子胃鏡和Olympus CF240 腸鏡，Olympus金屬鈦夾持放器（型號(hào)：HX-110QR，產(chǎn)地：日本）以及金屬鈦夾（型號(hào)：HX-610-135，產(chǎn)地：日本）。
1.3 手術(shù)方法 內(nèi)窺鏡下觀(guān)察出血部位、速度和病因。助手協(xié)助安裝鈦夾。經(jīng)鉗道送推送器至內(nèi)窺鏡前端，張開(kāi)鈦夾，對(duì)準(zhǔn)病灶輕輕按上，稍加壓后收緊斷離，使其連同附近組織一起箍緊，截?cái)嘌鳌８鶕?jù)病灶性質(zhì)，安置1～4 枚。經(jīng)內(nèi)窺鏡鉗道噴灑生理鹽水，確認(rèn)金屬鈦夾位置適宜，出血停止后退鏡（圖1）。所有病例術(shù)后常規(guī)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物治療。
2 結(jié)果
52例患者共使用鈦夾160枚，平均每例3.2 枚（表1）。即時(shí)止血率100 %（52/52），均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3～4周復(fù)查，鈦夾均脫落，病灶愈合。
3 討論
非靜脈性上消化道出血是消化科常見(jiàn)的急癥之一，病死率為5%～12%［1］。約5%的患者雖經(jīng)藥物治療仍持續(xù)出血，以往常需外科手術(shù)治療。及時(shí)明確出血原因、尋找有效的止血方法是減少手術(shù)率及病死率的關(guān)鍵。隨著內(nèi)窺鏡下止血技術(shù)的發(fā)展，急診內(nèi)窺鏡成為治療消化道出血的有效手段之一，包括內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行局部注射腎上腺素或硬化劑、局部噴灑止血藥物、微波燒灼、止血夾止血、高頻電凝止血和高頻氬氣止血等。對(duì)于非靜脈曲張性上消化道出血，內(nèi)窺鏡下金屬鈦夾止血術(shù)因其止血效果迅速準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，受到臨床醫(yī)師的歡迎。
金屬鈦夾止血術(shù)主要應(yīng)用于為直徑2～3 mm 的出血血管，初作為消化性潰瘍和消化道息肉切除后出血的治療方法，現(xiàn)也用于治療賁門(mén)黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指腸憩室出血［2］。鈦夾是一種精巧的機(jī)械裝置，利用夾子閉合產(chǎn)生的機(jī)械力夾閉出血血管及周?chē)M織，阻斷血流，達(dá)到止血的目的，其效果與外科血管縫合或結(jié)扎相當(dāng)。郭世斌等［3］報(bào)道經(jīng)內(nèi)窺鏡金屬夾鉗夾術(shù)治療上消化道出血的即時(shí)止血率達(dá)，與本研究結(jié)果一致。有資料顯示鈦夾不會(huì)促進(jìn)潰瘍發(fā)展，也不影響潰瘍或其他病灶的修復(fù)和愈合［4］。賁門(mén)黏膜撕裂合并食管穿孔的患者應(yīng)用鈦夾夾閉病灶可同時(shí)發(fā)揮止血和封閉穿孔的雙重作用［5］。
金屬鈦夾止血雖然準(zhǔn)確、快速，但不可盲目擴(kuò)大使用范圍，必要時(shí)還需聯(lián)合其他的止血方案。在視野不清、出血部位未充分顯露時(shí)，可先以冰鹽水或1:10 000腎上腺素沖洗，找到出血病灶后再行金屬鈦夾止血術(shù)。由于鈦夾只能鉗夾血管殘端，對(duì)于潰瘍深部的血管作用微弱，深?yuàn)A可能導(dǎo)致穿孔，淺夾再出血的風(fēng)險(xiǎn)大，因此可以選擇金屬鈦夾適當(dāng)深度夾閉+腎上腺素多點(diǎn)注射止血。本研究中3例胃潰瘍出血患者接受了金屬鈦夾夾閉+腎上腺素注射止血，1 例結(jié)腸息肉電切除術(shù)后出血患者接受了電凝+金屬鈦夾夾閉+腎上腺素注射止血，均取得良好療效。
金屬鈦夾止血術(shù)不適合癌性潰瘍血管殘端的止血，這與病變部位組織脆弱、止血夾易脫落有關(guān)；亦不適合十二指腸球腔狹小變形的出血，與出血視野不能充分暴露、鈦夾不能打開(kāi)有關(guān)。彌漫性黏膜出血也不適合鈦夾止血。殘端血管位于病變中央且面積>3 cm2的消化性潰瘍和出現(xiàn)嚴(yán)重組織壞死的出血，鈦夾止血效果欠佳，即使勉強(qiáng)夾住也易因過(guò)早脫落而復(fù)發(fā)。
金屬鈦夾止血術(shù)的注意事項(xiàng)： 1）手術(shù)前應(yīng)充分考慮出血的解剖位置、組織學(xué)類(lèi)型、病變性質(zhì)以及患者情況，準(zhǔn)備足夠數(shù)量的鈦夾；2）鈦夾平均留置時(shí)間為9.4 d，24 h內(nèi)脫落可能導(dǎo)致再出血；3）若病灶發(fā)生細(xì)菌感染，鈦夾可加重感染程度或延長(zhǎng)感染時(shí)間；4）出血部位較深的患者應(yīng)用鈦夾夾閉后若出現(xiàn)腹痛，應(yīng)警惕穿孔；5）安置的鈦夾未脫落前不能接受MRⅠ檢查。
內(nèi)窺鏡下金屬鈦夾止血術(shù)是治療消化道出血的有效手段之一，但要選擇相應(yīng)的適應(yīng)征，由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)窺鏡醫(yī)師與護(hù)士熟練操作，才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 張萬(wàn)岱. 胃十二指腸疾病所致的上消化道出血[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，18（1）:7-8.
[2] Raju GS, Gajula L. Endoclips for GI endoscopy[J]. Gastrointest Endosc，2004，59（2）:267-269.
[3] 郭世斌，譚育紅，馬靜. 經(jīng)內(nèi)窺鏡金屬夾鉗夾術(shù)治療上消化道出血[J].中國(guó)內(nèi)窺鏡雜志，2002，8（10）:31-32.
[4] 吳云林. 胃腸病學(xué)臨床進(jìn)展[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：189-193.
[5] Hurlstone DP. Successful endoscopic haemoclipping in Mallory- Weiss syndrome with concurrent closure of oesophageal perforation: further prospective evaluation of the technique is required[J]. Scand J Gastroenterol，2002，37 （7） :866.
