【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤，外科學(xué)·腹腔鏡檢查
與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)患者恢復(fù)快，術(shù)后腸麻痹輕、疼痛少、活動(dòng)早、住院時(shí)間短，因而在結(jié)直腸惡性腫瘤切除術(shù)中獲得廣泛應(yīng)用［１］。我科對(duì)12例低位直腸癌患者腹腔鏡下行直腸癌+保肛術(shù)，總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2007年4月—2008年4月我科在腹腔鏡下行直腸癌+保肛術(shù)治療低位直腸癌12例，其中男8例，女4例；年齡28～65歲，平均年齡53.2歲。腫瘤距離肛門5～8 cm。腫瘤大小2～5 cm，占腸腔周徑1/4～1/2。Dukes分期：A期3例，B期9例。病理組織學(xué)檢查：管狀腺癌5例，乳頭狀腺癌4例，黏液細(xì)胞癌2例，未分化癌1例。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。采用氣管插管全身麻醉。取截石位，頭低腳高，氣腹壓力為12～14 mm Hg。臍下緣穿刺10 mm Trocar建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔全貌。右鎖骨中線與兩側(cè)髂前上棘連線交點(diǎn)穿刺12 mm Trocar為術(shù)者主操作孔，此穿刺孔與臍下緣穿刺點(diǎn)連線中點(diǎn)穿刺5 mm Trocar為術(shù)者輔助操作孔；左鎖骨中線與兩側(cè)髂前上棘連線交點(diǎn)穿刺5 mm Trocar和此穿刺孔與臍下緣穿刺點(diǎn)連線中點(diǎn)穿刺5 mm Trocar分別為助手主、輔操作孔。將小腸推向中上腹，乙狀結(jié)腸系膜向腹壁方向展開，使操作區(qū)呈一平面。用超聲刀切開乙狀結(jié)腸側(cè)韌帶，使乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁分開，顯露左側(cè)腰大肌，尋找左側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及跨越其上的輸尿管。將乙狀結(jié)腸系膜翻向左側(cè)，在右側(cè)髂動(dòng)脈分叉處找到右側(cè)輸尿管，看清其走行方向。游離腸系膜下血管達(dá)根部，超聲刀打開血管鞘，清除第3站淋巴結(jié)。距腹主動(dòng)脈0.5～1 cm的腸系膜下動(dòng)脈處放置可吸收夾2枚，其血管遠(yuǎn)側(cè)0.5～1 cm處放置不吸收夾1枚，兩夾之間以超聲刀切斷。沿腹主動(dòng)脈前面向下游離進(jìn)入骶前間隙，抵達(dá)尾骨。從骶前間隙向兩側(cè)直腸側(cè)韌帶游離，在直腸中動(dòng)脈5～10 mm處用超聲刀慢燒后切斷。游離直腸前壁時(shí)，男性患者需注意與精囊的分界，女性患者需注意與子宮頸及陰道后壁的分界。用Endocud經(jīng)12 mm主操作孔，在距腫瘤下緣2～3 cm處以45 mm直線切割閉合器關(guān)閉切斷直腸，保護(hù)盆神經(jīng)，清除髂血管及閉孔處的淋巴結(jié)，抓鉗夾持直腸切斷近端。延長(zhǎng)右下腹主操作孔至4 cm，無(wú)菌套圈袋保護(hù)切口，防止腫瘤細(xì)胞種植。將游離的近端直腸及腫瘤經(jīng)右下腹小切口提出體外，直視下距腫瘤上緣15～20 cm處以荷包鉗夾閉，放置32 mm吻合器帽，清除腸系膜淋巴結(jié)及脂肪組織。將帶吻合器帽的結(jié)腸放回腹腔，保證吻合口無(wú)張力、血運(yùn)好。U型縫合右下腹取標(biāo)本切口，防止腹膜漏氣形成皮下氣腫。助手帶手套擴(kuò)肛達(dá)三指，用32 mm吻合器經(jīng)肛門行直腸-結(jié)腸吻合。取出吻合器切割的上、下切緣環(huán)形組織，觀察兩環(huán)是否完整，送病理組織學(xué)檢查。對(duì)不完整的切環(huán)，按缺損方向經(jīng)肛門或在腹腔鏡下修補(bǔ)漏吻合處。經(jīng)骶前放置引流管，從左下腹5 mm Trocar孔引出固定。用40℃～43℃蒸餾水浸泡盆腔3～5 min，反復(fù)沖洗3～4次。查無(wú)活動(dòng)性出血后，縫合右下腹小切口及腹壁Trocar孔。
2 結(jié)果
12例低位直腸癌患者均手術(shù)成功，未出現(xiàn)副損傷、吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥。直線切割閉合器關(guān)閉直腸遠(yuǎn)端，3例1次關(guān)閉，9例2次關(guān)閉。術(shù)后近期2個(gè)月排便次數(shù)較多（3～6次/d），控制排便排氣功能較差；經(jīng)提肛訓(xùn)練2～3個(gè)月后，患者均恢復(fù)肛門控制排便排氣。
3 討論
自1991年腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于結(jié)腸切除術(shù)，其優(yōu)勢(shì)已達(dá)成共識(shí)。與傳統(tǒng)的開腹直腸癌術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：1） 視野清晰。腹腔鏡的放大功能使術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)容易辨認(rèn)，尤其在低位直腸癌術(shù)中，能清楚顯露骶前神經(jīng)、輸尿管、精囊（陰道直腸間隙）、前列腺直腸間隙等，減少不必要的損傷和出血。2 ）便于深部及遠(yuǎn)距離游離操作，利于進(jìn)行直腸系膜全切除及淋巴結(jié)清除。3）手術(shù)應(yīng)激小。開腹手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)更容易導(dǎo)致明顯的免疫抑制［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹直腸癌術(shù)在腫瘤切除范圍和淋巴結(jié)清除數(shù)目上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。
腹腔鏡低位直腸癌術(shù)適用于直腸中、下段癌，Dukes分期為A、B期，且腫瘤局限于腸壁內(nèi)的患者。對(duì)不能耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹的患者（如患有嚴(yán)重心肺疾患），術(shù)中可能發(fā)生難以控制的出血（如存在門脈高壓癥、凝血功能障礙）、腹腔鏡技術(shù)受限（如腹腔內(nèi)廣泛粘連，合并腸梗阻、妊娠等）以及腫瘤侵及鄰近組織或器官，均不能開展腹腔鏡低位直腸癌術(shù)。
腹腔鏡低位直腸癌性術(shù)要求從乙狀結(jié)腸系膜根部進(jìn)行游離。先游離乙狀結(jié)腸側(cè)韌帶，將乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁分開，可見一條黃白交界線。沿此平面進(jìn)入后腹膜，顯露左側(cè)腰大肌、髂血管及跨越其上的輸尿管，一般游離至輸尿管內(nèi)側(cè)3～4 cm即完成乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜的游離。乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜的游離從腹主動(dòng)脈右側(cè)1.5 cm的腹膜開始，沿髂總動(dòng)脈表面，向上至腸系膜下動(dòng)脈根部，與對(duì)側(cè)溝通。
有學(xué)者提出直腸癌術(shù)必須從腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎血管，認(rèn)為只有在根部結(jié)扎血管，才能有效清除第3站淋巴結(jié)［3］，減少腫瘤擠壓后經(jīng)腸系膜下靜脈向肝臟轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。腹腔鏡低位直腸癌術(shù)在結(jié)扎離斷腸系膜下動(dòng)脈根部時(shí)，應(yīng)距腹主動(dòng)脈1～2 cm處放置吸收夾2枚，血管遠(yuǎn)端放置不吸收夾。兩夾之間用超聲刀慢燒切斷，血管近側(cè)斷端保留4～5 mm，以防夾子滑脫出血。操作時(shí)需注意將腸系膜下動(dòng)脈左側(cè)的輸尿管推向外側(cè)。沿腹主動(dòng)脈表面向下分離至左、右髂動(dòng)脈分叉時(shí)自動(dòng)進(jìn)入骨盆后骶前間隙。
1982年Heald等提出了直腸癌術(shù)全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念。在直腸周圍的脂肪與盆腔之間存在盆筋膜臟、壁二層構(gòu)成的間隙，臟層盆筋膜包繞直腸周圍脂肪、血管、淋巴管和淋巴結(jié)構(gòu)成了直腸系膜［4］。TME既能保證完整切除直腸后間隙的脂肪和淋巴結(jié)，又能保留盆腔神經(jīng)叢。
腹腔鏡進(jìn)入盆腔后，直視下能準(zhǔn)確判斷盆筋膜臟、壁二層之間的疏松組織間隙，可以完整銳性切除含臟層盆筋膜的直腸系膜。游離兩側(cè)壁時(shí)，在直腸側(cè)韌帶根部用超聲刀處理直腸中動(dòng)脈。游離直腸前壁時(shí)，需要注意與精囊（男性）或子宮頸（女性）的分界。直腸周圍分界不清楚時(shí)，可由助手經(jīng)肛門以食指輕頂腸壁一周，引導(dǎo)腹腔鏡游離直腸周圍至腫瘤下緣以下3～4 cm。使用45 mm直線切割閉合器在距腫瘤下緣≥2 cm處切斷關(guān)閉直腸遠(yuǎn)端，關(guān)閉不全時(shí)，可加補(bǔ)1次，要求與第1次關(guān)閉部分重疊。配合肛門指檢，確定直腸關(guān)閉端無(wú)關(guān)閉不全。經(jīng)肛門低位吻合時(shí)調(diào)整結(jié)腸系膜方向，保證吻合口無(wú)張力、血供好，于骶前吻合口后放橡皮引流管。術(shù)后積極營(yíng)養(yǎng)支持治療。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 王道榮，孫躍明，諸林海，等.腹腔鏡和開腹直腸癌全系膜切除的對(duì)照研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2006，2（9）:50-52.
[2] 周軻，張陽(yáng)德，盧艷，等.腹腔鏡與開腹直腸癌術(shù)治療效果比較研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（5）:725-726.
[3] 潘凱，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)問題研究[J].中華胃腸外科雜志，2003，12（6）:68-69.
[4] 潘凱，夏利剛，陳小春，等.腹腔鏡直腸癌術(shù)中操作方式與要點(diǎn)分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（11）:1158-1160.
