降低糖尿病患者負(fù)擔(dān)的希望——健康管理

【摘要】  健康管理在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已有幾十年的歷史，通過(guò)實(shí)踐的檢查，健康管理在降低慢性病發(fā)病率，提高人民生活質(zhì)量上有非常顯著的效果。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國(guó)以糖尿病為代表的各種慢性病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，消耗大量的醫(yī)療資源。筆者在本文中探討了如何用健康管理手段，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的監(jiān)控和教育，以達(dá)到用較少的花費(fèi)來(lái)降低人群糖尿病發(fā)病率，提高人們的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】  糖尿??；健康管理；醫(yī)療資源

    糖尿病是一種常見的慢性病，在美國(guó)糖尿病患病率很高，有近1600萬(wàn)糖尿病患者，占全人口的5.9%，而且醫(yī)療花費(fèi)大，1997年糖尿病患者的健康花費(fèi)總計(jì)達(dá)77.7億美元［1］。龐大的患患者群和巨大的疾病負(fù)擔(dān)促進(jìn)了對(duì)糖尿病的研究。目前已發(fā)現(xiàn)了糖尿病的單一致病基因，但是在治療方法上并沒(méi)有很大的突破。目前權(quán)威的觀點(diǎn)是“對(duì)待糖尿病，有效的方法是預(yù)防。在預(yù)防上花很少的錢，就能夠獲得很大的回報(bào)”。2003年5月3日,美國(guó)《新聞與觀察報(bào)》也披露“全球約80%的醫(yī)療支出用在了可預(yù)防的疾病上”。

    1  健康管理的概念

    在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，健康管理的研究與實(shí)踐已有幾十年的歷史。尋求控制醫(yī)療費(fèi)用并保證個(gè)人健康利益的需求推動(dòng)了健康管理的迅速發(fā)展。美國(guó)的健康管理研究成果表明：可以通過(guò)一定的方法識(shí)別那些很快就要利用衛(wèi)生保健服務(wù)的人，因而可以對(duì)他們采取相應(yīng)的干預(yù)措施，利用這種強(qiáng)有力的措施可保持或改變?nèi)巳旱慕】禒顟B(tài)，使人群維持低水平的增加可能的消費(fèi)［2］。相對(duì)于傳統(tǒng)被動(dòng)的、防守型的糖尿病臨床治療［3］，健康管理無(wú)疑具有戰(zhàn)略上的優(yōu)勢(shì)。

    2  對(duì)糖尿病如何進(jìn)行健康管理

    理想的健康管理是為包含糖尿病患者、亞健康人、健康人在內(nèi)的整個(gè)人群，提供從“完全健康→死亡”全程的、標(biāo)準(zhǔn)化、量化、個(gè)體化和系統(tǒng)化的服務(wù)。通過(guò)健康教育、定期的檢查、評(píng)估和健康專業(yè)咨詢，做到提前預(yù)防，及時(shí)指導(dǎo)就醫(yī)治療，避免拖延病情，或者得到治療后的身體恢復(fù)和保養(yǎng)。這種管理具有雙重的意義，對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)，身體狀況得到了改善，節(jié)約了更多的治療經(jīng)費(fèi)；對(duì)社會(huì)來(lái)說(shuō)，也節(jié)省了大量的醫(yī)療資源。在具體操作的過(guò)程中，主要經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)步驟。

    2.1  健康調(diào)查、監(jiān)測(cè)  健康管理和普通體檢的區(qū)別更多體現(xiàn)了一種全面性和延續(xù)性。定期搜集的健康信息，不僅包括個(gè)人的生物學(xué)指標(biāo)（年齡、體重、血生化、尿常規(guī)等），而且還應(yīng)包括個(gè)人醫(yī)學(xué)（家族病史、既往病史、預(yù)防接種、生長(zhǎng)發(fā)育史、婚姻生育史）、行為習(xí)慣及生活方式（吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、睡眠等）、心理因素（個(gè)性、情緒、壓力、緊張度等）、社會(huì)環(huán)境因素（工作性質(zhì)、居住條件、經(jīng)濟(jì)收入、家庭關(guān)系等）、醫(yī)療服務(wù)水平（當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保障水平、個(gè)人健康意識(shí)、醫(yī)療投資及醫(yī)療技術(shù)水平）等幾個(gè)方面［4］。

    調(diào)查的方式除了進(jìn)行體格（身高、體重、血、尿、臟器、發(fā)育狀況等）檢測(cè)外，還要使用健康評(píng)價(jià)問(wèn)卷來(lái)進(jìn)行。目前國(guó)際上的調(diào)查表，如歐洲的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)表（Euro QOL）、英國(guó)諾丁漢健康調(diào)查表（NHP）、Torrance健康狀態(tài)分類系統(tǒng)、疾病影響調(diào)查表（SIP）、36項(xiàng)甲亢調(diào)查表（SF-36）［5］和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷（HRA）［6］等可供參考。

    這樣做的目的不僅僅是及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，更主要的是為了發(fā)現(xiàn)引起糖尿病的潛在風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

    2.2  健康評(píng)估  健康評(píng)估不僅需要回答個(gè)體健康或不健康，還要回答個(gè)體的健康程度、糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)性的大小。任何一種慢性疾病在出現(xiàn)臨床特征之前，都有其特有的生理及病理變化，很小的變化都會(huì)在生物學(xué)標(biāo)記物上有所體現(xiàn)。因此即使血糖化驗(yàn)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，只要連續(xù)觀察指標(biāo)的變化趨勢(shì)，就可能早期發(fā)現(xiàn)患糖尿病的危險(xiǎn)性及相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并采取預(yù)防性的干預(yù)措施進(jìn)行控制。目前國(guó)際上已建立一些比較成熟的系統(tǒng)分析軟件。把一些抽象的健康得分和實(shí)際的糖尿病危險(xiǎn)性大小結(jié)合起來(lái)是用健康管理預(yù)防糖尿病的實(shí)用性所在。

    2.3  健康干預(yù)  實(shí)施干預(yù)的單位（包含私人醫(yī)生、社區(qū)保健中心、各種綜合或?qū)？漆t(yī)院以及健康教育與咨詢機(jī)構(gòu)等各種服務(wù)單位和機(jī)構(gòu)）各醫(yī)療服務(wù)單位在健康管理中心的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下幫助維護(hù)個(gè)人健康。

    干預(yù)的方式：制訂、實(shí)施定期檢查計(jì)劃、行為矯正（限制飲酒等）；生活干預(yù)（飲食指導(dǎo)、合理營(yíng)養(yǎng)等，實(shí)施健康促進(jìn)，使管理對(duì)象遠(yuǎn)離糖尿病的危險(xiǎn)因素，養(yǎng)成健康的生活方式）；警惕趨向糖尿病的早期信號(hào)；健康咨詢；指導(dǎo)治療糖尿病的藥物和保健品的使用；提供就診指導(dǎo)，協(xié)調(diào)保健醫(yī)生和內(nèi)分泌醫(yī)生診治，并在必要時(shí)提供幫助。

    3  面臨的問(wèn)題和解決的方法

    做好糖尿病的健康管理需要培養(yǎng)出一支有實(shí)力的理論和實(shí)踐隊(duì)伍，建立對(duì)服務(wù)的有效性和必要性進(jìn)行評(píng)價(jià)并監(jiān)督其質(zhì)量的體系。如何應(yīng)用一定的方法來(lái)推算未來(lái)利用保健服務(wù)的可能性和花費(fèi)情況仍是我國(guó)健康管理研究的新領(lǐng)域。目前，我們對(duì)糖尿病的診療過(guò)程、診療技術(shù)的使用、健康教育的狀況、藥物使用狀況和醫(yī)療費(fèi)用的狀況，尚無(wú)系統(tǒng)的、科學(xué)的評(píng)價(jià)，這使健康管理難以開展［7］。

    3.1  加強(qiáng)基礎(chǔ)性研究  掌握特定人群的糖尿病負(fù)擔(dān)對(duì)預(yù)測(cè)其后的醫(yī)療費(fèi)用及建立合理的健康計(jì)劃是非常關(guān)鍵的。搜集人群疾病狀況資料的另一個(gè)重要用途就是可以建立病例組合來(lái)調(diào)整健康結(jié)果，例如由于實(shí)施疾病管理帶來(lái)的支出、收入、資源利用或健康狀態(tài)的變化。人群的疾病負(fù)擔(dān)狀況在進(jìn)行成本-效益的回顧性研究中的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整作用也是非常重要的。總之，全面了解人群中不同層次的醫(yī)療需要都將提高管理的效率［8］。掌握人群疾病概況,對(duì)那些費(fèi)用很高并有多種合并癥和并發(fā)癥的疾病如糖尿病的管理是非常有用的［9］。

    在美國(guó)有類似的研究，用過(guò)去的費(fèi)用預(yù)測(cè)分級(jí)方法是根據(jù)年或之前的費(fèi)用對(duì)糖尿病患者進(jìn)行排序。已被用來(lái)在風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)中制定人頭價(jià)格［10，11］和區(qū)分將來(lái)的高費(fèi)用者［12］。將DCG（診斷成本分組，預(yù)期費(fèi)用分級(jí)）分類方法應(yīng)用于糖尿病管理，識(shí)別未來(lái)花費(fèi)很高的糖尿病患者。

    這些在人群中進(jìn)行糖尿病負(fù)擔(dān)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法對(duì)在我國(guó)開展糖尿病健康管理有一定的借鑒價(jià)值。

    3.2  防止健康管理貴族化發(fā)展  健康管理機(jī)構(gòu)本質(zhì)上和醫(yī)院、社區(qū)保健、健康咨詢、教育機(jī)構(gòu)等各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一樣，都有自己的服務(wù)范圍和利益訴求。同樣存在提供甚至誘導(dǎo)顧客購(gòu)買利潤(rùn)大而不是有效服務(wù)的可能。如果沒(méi)有健全的規(guī)范和監(jiān)督，就會(huì)向古代帝王式的健康保?。ㄓ么罅康馁Y源為某個(gè)具體的人服務(wù)）發(fā)展。4  避免健康管理的費(fèi)用完全由個(gè)人買單

    現(xiàn)行的“醫(yī)保”制度主要是對(duì)參保人給予事后經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，分散患病帶來(lái)的損失，但不能減少和避免疾病的發(fā)生。對(duì)糖尿病而言，健康管理是一個(gè)投資的過(guò)程，早期花很少的錢就可以獲得很大的回報(bào)，等到疾病發(fā)生后再投資，收益的空間就會(huì)極大地減小。

    因此，從宏觀和整體上看，健康管理降低了糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用，但從微觀上，預(yù)防服務(wù)的費(fèi)用將持續(xù)增加，并出現(xiàn)全新的管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)項(xiàng)目。（如健康評(píng)估、協(xié)調(diào)等費(fèi)用）。由于健康管理的主要效果是減少未來(lái)發(fā)生糖尿病的治療費(fèi)用，因此在轉(zhuǎn)型初期，整體的醫(yī)療費(fèi)用仍將大幅度增加而不是減少。這些新增費(fèi)用由誰(shuí)來(lái)支付？本著誰(shuí)受益誰(shuí)付款的原則，既然患病后的治療費(fèi)由醫(yī)保負(fù)擔(dān)，那么降低患病率后的大受益者（醫(yī)保）就應(yīng)該為健康管理買單。有資料表明，享受醫(yī)療補(bǔ)助的人有更多的醫(yī)療問(wèn)題記錄，但對(duì)有條件限定的慢性?。ㄌ悄虿。﹣?lái)說(shuō)，資源利用則較少，在高花費(fèi)情況下表現(xiàn)得尤為突出。國(guó)外許多保險(xiǎn)公司已開始為投保顧客支付體檢和健康管理的費(fèi)用。

    綜上所述，對(duì)糖尿病的健康管理無(wú)論是在學(xué)術(shù)上還是在經(jīng)濟(jì)上都蘊(yùn)藏著巨大潛力，雖然要規(guī)范地運(yùn)作和實(shí)施顯得任重而道遠(yuǎn)，但其對(duì)現(xiàn)有糖尿病治療的關(guān)注重點(diǎn)產(chǎn)生巨大的沖擊，也必將會(huì)到達(dá)成功的彼岸。

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作者：樊玉霞，陳志軍，方紅娟，楊金奎

作者單位：1.北京市宣武區(qū)廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100071；2.北京協(xié)和醫(yī)院綜合辦公室，北京 100730；3.北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100052