機械故障導致準分子激光原位角膜磨鑲術中止2例

【關鍵詞】  機械故障；準分子激光儀；角膜磨鑲術，激光原位/方法

    準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK）以其安全、有效、穩(wěn)定的優(yōu)點成為準分子激光角膜屈光手術的主流[1]。LASIK手術的并發(fā)癥以制瓣過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥如：瓣不全、瓣過薄、瓣皺褶、瓣移位等較為常見，而在激光切削過程中因機械故障導致手術中止，臨床較為少見，現(xiàn)將本中心遇到的2例報告如下。

    [例1]  男，32歲，因視遠不清23年來我院就診。視力：右眼BCVA 1.0（-9.00 DS/-1.00 DC×180°），左眼BCVA 1.0  （-8.50 DS/-1.25 DC×175°）。Orbscan-Ⅱ、眼壓、角膜中央厚度等術前常規(guī)檢查均在正常范圍，全身檢查未見異常。根據(jù)患者要求擬行雙眼LASIK手術。手術前激光儀測試正常，當日安排手術11例，此患者被安排在第5位，每位患者術前均做激光能量測試。前4例手術正常完成，當此患者右眼激光切削到進度條顯示第三段中間時，激光器突然中止發(fā)射激光脈沖，提示“Scanner time out”，重試無效，經(jīng)工程師初步檢查系機械故障，遂決定中止手術，記錄當時激光切削剩余的脈沖數(shù)為763，完成切削量67%等數(shù)據(jù)，將角膜瓣復位，瓣下沖洗，常規(guī)處理及術后用藥。次日復查術右眼視力0.5，BCVA 0.9+（-2.75 DS/-0.50 DC×180°）。第3天機械故障排除，給患者再次手術。能量測試后進入治療程序，首先空打激光到脈沖數(shù)為上次中止時，然后患者上手術床，正常準備，撐開眼瞼后以虹膜恢復器掀開角膜瓣，用剩余激光脈沖切削治療基質床后將角膜瓣復位，常規(guī)處理，次日復查右眼視力1.0，角膜未見異常，隨訪1年余，雙眼視力均為1.0，無不適主訴。

    [例2]  女，19歲，因雙眼視遠不清6年，為行準分子激光手術來本中心。檢查視力右BCVA 1.2（-6.25 DS/-0.50 DC×10°），左BCVA 1.2（-6.50 DS/-0.75 DC×170°），術前常規(guī)檢查未見異常，擬行雙眼LASIK。當日安排12例，此患者安排第1位手術。術前激光設備測試正常。按標準的LASIK手術程序，右眼順利完成，左眼當切削至剩余脈沖數(shù)為1191，切削完成49%時突然停止發(fā)射激光脈沖，電腦提示“Scanner time out”，經(jīng)重試無效后決定中止手術。記錄當前激光脈沖數(shù)，將患者角膜瓣復位，常規(guī)處理及用藥，聯(lián)系檢查修理。次日患者復查視力右1.2+，左0.5，左眼BCVA 1.0+ （-2.50 DS/  -0.50 DC×170°）。第2天機械故障排除后再次手術，方法同例。再次術后次日視力左眼1.0+，術后第1周、第1個月、半年復查該眼視力均為1.2，驗光無過矯或欠矯。

    討論：準分子激光儀在手術中的常見問題一般表現(xiàn)在能量不穩(wěn)、光斑不均勻等方面，一般術前測試可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正。在激光切削的過程中因機械性故障而中止手術在臨床中較為罕見。在本中心近4年來使用該激光儀實施的2.5萬余例（眼）準分子激光手術中僅出現(xiàn)2例。該激光儀的激光掃描是在自動跟蹤系統(tǒng)控制下通過兩片掃描鏡片(X scanning mirror和Y scanning mirror)的擺動來確定激光切削的位置。當掃描鏡片的擺動頻率與自動跟蹤反饋系統(tǒng)頻率不匹配時將自動停止激光發(fā)射，是確保精確切削的安全措施。這2例手術均是因為上述原因導致手術中止。對這2例患者的補充治療主要存在兩個問題，一是治療的時機，二是治療的方式。LASIK手術因為板層刀對角膜的切割及激光對角膜基質層的切削，術后會產(chǎn)生一定的基質反應。這種基質反應即角膜創(chuàng)傷修復的過程，會直接影響屈光手術的穩(wěn)定性和可預測性[2]。目前所知，LASIK術后角膜上皮層保持完整，基質的反應輕微，術后角膜基質細胞凋亡極少，在組織的修復過程中細胞的激活、增殖、移行及細胞外基質的合成較弱。共聚焦顯微鏡活體觀察顯示LASIK術后角膜細胞及角膜厚度變化很小，僅顯示早期前基質細胞相對正常較小，數(shù)目略多一些，并且這種變化在1個月時消失[3]。鑒于此，在LASIK手術中止后至少1個月時再次手術似乎更為合理。但是，上述兩位患者由于特殊情況，時間緊迫，考慮到LASIK術后的基質反應較輕的特點，為患者盡快安排了補充矯正。事實證明沒有出現(xiàn)明顯過矯、欠矯或其他并發(fā)癥。關于治療方式，對此類患者的補充矯正有兩種方法可供選擇：其一，按激光脈沖數(shù)，補充完成剩余的激光切削；其二，按驗光結果根據(jù)度數(shù)補充矯正?？紤]到該激光儀的切削過程是分段切削，每段的切削量和切削面積可能有差異，如果選擇第二種方法，則不能完成完整的切削區(qū)，有可能導致切削面的不光滑，于是選擇了種方法，將剩余的切削區(qū)及激光脈沖數(shù)補充完成。結果顯示患者術后的視覺質量無下降，Orbscan-Ⅱ檢查無異常，證明這種方法是可行的。盡管準分子激光儀的安全性非常高，造成嚴重后果幾乎不可能，但由于機械故障導致手術中止的可能性依然存在，這其實是一種有效的安全保障措施。當出現(xiàn)這種情況時選擇中止手術并擇期補充矯正應該是明智的，也是安全、有效的。

【參考文獻】
  [1] 王勤美. 屈光手術學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：79.

[2] Vesaluoma MH，Petroll WM，Perez-Santonja JJ，et al. Laser in situ keratomileusis flap margin： wound healing and complications imaged by in vivo confocal microscopy[J]. Am J Ophthalmol，2000，130（5）：564-573.

[3] 陸文秀. 準分子激光屈光性角膜手術學[M]. 北京：科學技術文獻出版社,2000:35-40.

作者：胡裕坤

作者單位：全軍眼科中心，解放軍第四七四醫(yī)院眼科醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830013