髓核低溫消融術(shù)治療頸性眩暈 （附48例分析）

作者：戎利民　　作者單位：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科， 廣東 廣州 510630

　　【摘要】目的 評(píng)價(jià)髓核低溫消融術(shù)對(duì)頸性眩暈的臨床治療效果。 方法 回顧性分析采用頸椎間盤髓核低溫消融術(shù)治療48例頸性眩暈病人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。消融間隙：C3，4 21例，C4，5 15例，C5，6 4例，C6，7 1例，C3，4、C4，5同時(shí)消融3例，C3，4、C5，6同時(shí)消融4例。消融過(guò)程在G臂X-線機(jī)下進(jìn)行，套管針穿刺到目的間隙后，插入特殊等離子刀頭對(duì)椎間盤髓核進(jìn)行低溫消融。術(shù)后采用抗生素、地塞米松靜脈滴注2 d。戴頸圍7 d。隨訪時(shí)間3～5年，采用視覺模擬評(píng)分 (VAS) 系統(tǒng)記錄病人治療前后以及隨訪時(shí)的癥狀情況。 結(jié)果 病人術(shù)后當(dāng)天即可戴頸圍下地。眩暈及頭痛癥狀術(shù)后即刻消失29例，術(shù)后1～2周逐漸緩解18例，改善不明顯1例;VAS術(shù)前 (6.92 ± 0.87) 分，術(shù)后即刻 (2.94 ± 0.63) 分，術(shù)后3個(gè)月 (2.36 ± 0.61) 分，術(shù)后1年 (3.43 ± 0.80) 分，術(shù)后3年 (3.73 ± 0.71) 分。術(shù)后出現(xiàn)Horner綜合征1例，2周后自行緩解。 結(jié)論 頸椎間盤髓核低溫消融術(shù)治療頸性眩暈具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效，對(duì)于保守治療無(wú)效而又不適宜手術(shù)治療的病人，是一個(gè)值得的治療選擇。

　　【關(guān)鍵詞】 眩暈 頸椎病 冷凍外科手術(shù)

　　Clinical effect of cervical nucleus pulposus coblation on cervical vertigo: analysis of 48 cases

　　RONG Limin, DONG Jianwen, LIU Bin, et al.

　　Department of Orthopaedics, Third Affiliated Hospital of Sun-Yat Sen University, Guangzhou 510630, China

　　Abstract: ob[x]jective To evaluate the clinical effect of nucleus pulposus coblation on cervical vertigo. Methods A total of 48 patients with cervical vertigo who were treated by coblation of cervical nucleus pulposus under the guidance of c-arm X-ray were analyzed retrospectively. Twenty-one cases were chosen to coblate C3,4 intervertebral disc, 15 with C4,5, 4 with C5,6, 1 with C6,7, 3 with both C3,4 and C4,5, and 4 with both C3,4 and C5,6. All patients were followed up for 3 to 5 years to observe the complications and evaluate pre-and post-operative symptoms and functional states by Visual Analogue Scale (VAS). Results All patients ambulated with wearing a cervical collar in the day of operation. The dizziness and accompanied symptom disappeared immediately after the operation in 29 of 48, otherwise relieved gradually in 2 weeks in 18, and no relief after procedures in 1. No severe complications associated with procedure was found, except 1 case of Horner's syndrome which was improved 2 weeks later. There were significant differences between preoperative VSA (6.92±0.87) and postoperative VSA (2.94±0.63). The VSA was 2.36±0.61 3 months, 3.43±0.80 1 year and 3.73±0.71 3 years after the operation. Conclusion Nucleus pulposus coblation, which has immediate postoperative and long-term effects, is a safe and effective procedure for treating cervical vertigo mainly manifesting dizziness.

　　Key words: vertigo; cervical spondylosis; cryosurgery

　　頸性眩暈發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前，對(duì)其病因尚不完全明了，有作者將其歸于交感型和椎動(dòng)脈型頸椎病范疇[1]，部分病人長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，治療效果欠佳。自2002年10月～2005年5月，我們采用頸椎間盤髓核低溫消融治療頸性眩暈48例，對(duì)其療效和并發(fā)癥情況進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 臨床資料 男性19例，女性29例;年齡39～67歲，平均43歲。病史6個(gè)月～21年，平均4年。均經(jīng)過(guò)五官科、神經(jīng)內(nèi)科等診治，及頸椎牽引、理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、消炎鎮(zhèn)痛等保守治療。均表現(xiàn)為不同程度頭暈、眼脹、旋轉(zhuǎn)感;合并枕頸部酸痛37例，癥狀嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐23例，合并上肢麻木感21例，合并心悸、胸悶等17例，眶周疼痛7例。有高血壓病史6例，均經(jīng)藥物治療控制;入院檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病1例。

　　1.2　　 影像學(xué)檢查 均行頸椎正側(cè)位片、MRI檢查，顯示不同程度的頸椎間盤退行性變及輕微至中度的頸椎間盤突出，無(wú)椎管狹窄及嚴(yán)重的脊髓壓迫等征象。

　　1.3 治療方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，仰臥位，頸肩部墊軟枕使頭稍后仰，側(cè)位透視下體外用克氏針定位目的間隙并標(biāo)志。2%利多卡因局麻后，G型臂 (或C型臂) 引導(dǎo)下于動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)針穿刺到椎間盤正中，正位透視下位于中點(diǎn)，側(cè)位透視下位于椎間盤后緣。拔出穿刺針芯，X-線引導(dǎo)下置入已連接到消融主機(jī)的頸椎專用冷消融刀頭 (Perc-DC刀頭，ArthroCare公司)。確定刀頭位置準(zhǔn)確 (距椎間盤后緣約2 mm)，設(shè)置能量為3檔，踩熱凝鍵0.5 s，若有明顯刺激癥狀，則立即停止，重置刀頭。再踩消融鍵20～30 s，同時(shí)正反各180°緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)刀頭。將刀頭連同套管針一起拔出2 mm，再次同法消融。拔出刀頭、套管針，敷料覆蓋。操作過(guò)程中，若病人出現(xiàn)劇烈疼痛或全身觸電感，應(yīng)立即停止操作，X-線透視下調(diào)整刀頭位置，若病人仍出現(xiàn)前述癥狀，則應(yīng)終止治療。消融間隙：C3，4 21例，C4，5 15例，C5，6 4例，C6，7 1例，C3，4、C4，5同時(shí)消融3例，C3，4、C5，6同時(shí)消融4例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、地塞米松 (10 mg/d，靜脈滴注 × 2 d)。術(shù)后頸托制動(dòng)1周。

　　1.4 療效評(píng)定和隨訪　　 采用視覺模擬評(píng)分 (Visual Analogue Scale，VAS) 評(píng)價(jià)眩暈程度，讓病人自我判斷，0表示完全無(wú)癥狀，10表示癥狀嚴(yán)重難忍。對(duì)病人治療前后的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，并同時(shí)觀察治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

　　2 結(jié) 果

　　本組術(shù)后當(dāng)天均戴頸圍下地，當(dāng)天進(jìn)食。眩暈及頭痛癥狀術(shù)后即刻消失29例，術(shù)后1～2周逐漸緩解18例，改善不明顯1例。術(shù)后出現(xiàn)Horner綜合征1例，2周后自行緩解。隨訪3~5年，平均3.4年。病人手術(shù)前后及隨訪時(shí)VAS評(píng)分。

　　3 討 論

　　3.1 低溫消融治療頸性眩暈的機(jī)制　　 頸性眩暈是眩暈常見的原因之一，既往多采用鎮(zhèn)靜、利尿以及改善微循環(huán)等藥物治療，輔以頸椎牽引、理療等措施，多數(shù)病人只能短期緩解，癥狀反復(fù)[2]。既往多認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病的產(chǎn)生是由于椎動(dòng)脈受增生的小關(guān)節(jié)或骨贅壓迫，或受到刺激而痙攣，造成基底動(dòng)脈供血不足而導(dǎo)致眩暈[1]。這種學(xué)說(shuō)因增生程度與眩暈癥狀并不平行而逐漸受到質(zhì)疑[3]。有作者采用頸椎融合術(shù)治療頸性眩暈得到較好的臨床效果，因此認(rèn)為：頸椎不穩(wěn)是導(dǎo)致頸性眩暈的重要原因[4]。

　　研究表明：頸性眩暈直接的機(jī)制是頸椎間盤內(nèi)壓升高，導(dǎo)致椎間盤附近的交感神經(jīng)節(jié)受刺激興奮，反射性引起血管痙攣，從而導(dǎo)致前庭動(dòng)脈供血障礙[5-6]。低溫消融技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)外科輔助手段，在脊柱外科領(lǐng)域主要用于椎間盤髓核減壓治療[7]。本組采用低溫髓核消融技術(shù)達(dá)到椎間盤減壓作用，以治療頸性眩暈，術(shù)后短期內(nèi)即可達(dá)到較明顯的癥狀改善，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，依然保持較好的臨床效果;由此進(jìn)一步證實(shí)：頸椎間盤內(nèi)高壓是導(dǎo)致頸性眩暈的重要原因。

　　低溫消融的工作溫度在40°～50°，消融范圍約2～3 mm，消融過(guò)程對(duì)椎間盤縱板和纖維環(huán)不易造成副損傷，具有良好的安全性[7]。本組術(shù)后出現(xiàn)Horner綜合征1例，考慮為穿刺過(guò)程損傷到頸交感干所致，因這種穿刺損傷程度并不嚴(yán)重，因此可自行恢復(fù);其余病人僅于術(shù)后1～2 d內(nèi)出現(xiàn)輕微針道疼痛。因此，我們認(rèn)為：只要術(shù)前及術(shù)中定位準(zhǔn)確以及消融過(guò)程操作規(guī)范，即可大大減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3.2 頸性眩暈的診斷 頸性眩暈臨床診斷較為困難，多采用排除診斷法[4，6]，本組均經(jīng)過(guò)五官科、神經(jīng)科等相關(guān)科室的診斷和治療，排除了耳源性、眼源性以及中樞性病變的可能性。總結(jié)本組治療經(jīng)驗(yàn)后我們認(rèn)為：頸性眩暈因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，雖然MRI下可發(fā)現(xiàn)椎間盤的退變情況，但診斷尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，常與五官科、神經(jīng)內(nèi)科的一些疾病相混淆。本組表現(xiàn)為頭痛、頭暈的病人在治療后除1例效果不明顯外，其余在短期內(nèi)均有不同程度的改善，治療后3個(gè)月療效較為穩(wěn)定;治療后3年，VAS平均 (3.73 ± 0.71) 分，依然較治療前有明顯改善，多數(shù)病人無(wú)需再依賴藥物控制癥狀;其中1例頭暈反復(fù)發(fā)作病史達(dá)12年的病人，隨訪5年未再?gòu)?fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為：臨床上對(duì)長(zhǎng)期內(nèi)科保守治療無(wú)明顯效果、也未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的病人，絕大多數(shù)可診斷為頸性眩暈，可采用頸椎間盤消融治療。

　　關(guān)于消融間隙的選擇，目前尚無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，多根據(jù)MRI顯示的呈退行性變的椎間盤進(jìn)行選擇，當(dāng)多個(gè)間隙退行性變時(shí)選擇消融間隙存在一定困難。本組43例消融間隙選擇在C3，4或C4，5間隙，取得了較好的臨床效果，這與頸部本體感受器位于上頸椎附近有一定關(guān)系[8-9]。該結(jié)果表明：對(duì)于MRI顯示多節(jié)段椎間盤退行性變或突出的病人，建議選擇上位頸椎間隙作為主要的治療目的間隙。

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