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兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥56例臨床特點分析

文章來源:創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)發(fā)布日期:2012-10-31瀏覽次數(shù):33019

  作者:呂亞清,夏波,宋文奇,高祥文  作者單位:湖北 應(yīng)城,應(yīng)城市人民醫(yī)院兒科

  【摘要】 目的 總結(jié)兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)的臨床特點,減少臨床漏診誤診。方法 分析56例IM患兒臨床特點、實驗室檢查及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 發(fā)病年齡小于7歲者44例(78.6%);夏秋季為發(fā)病高峰,共50例(89.3%);具有典型臨床表現(xiàn)36例(64.3%);其中發(fā)熱占92.9%,咽峽炎占96.4%,淋巴結(jié)腫大占,肝臟腫大占42.9%,脾臟腫大占50%;并發(fā)癥46例(82.1%);以肝臟損害常見,其次是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥;外周血變異淋巴細(xì)胞(AL)≥10% 52例(92.9%);玻片凝集法測定嗜異性抗體陽性45例(80.4%);48例做了EB-VCA-IgM檢測,陽性37例(77.1%)。結(jié)論 臨床上疑似IM診斷時,應(yīng)盡量多次檢查外周血常規(guī)AL,做好嗜異凝集試驗和EB-VCA-IgM檢測。提高對本病的認(rèn)識,以減少臨床誤診與漏診。
  【關(guān)鍵詞】 傳染性單核細(xì)胞增多癥; 傳染病; 病毒感染; 并發(fā)癥; 兒童

  傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis,IM)是一種單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的急性增生性傳染病,多見于兒童和青少年。本病在兒科有逐年增多趨勢,多數(shù)預(yù)后良好,極少數(shù)可合并嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。由于病變涉及全身各個系統(tǒng),臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,很容易誤診與漏診。為提高對本病的認(rèn)識,以便早期診斷,減少誤診與漏診。現(xiàn)將本院2005年至2010年收治的56例兒童IM進行分析,報道如下。
  1 資料與方法
  1.1 臨床資料

  200501/201012應(yīng)城市人民醫(yī)院兒科收治的56例IM患兒,其中男36例,女20例,男女之比為1.8∶1;年齡1~12歲,其中1~3歲8例,~7歲36例,~12歲12例。
  1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

  符合《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版中IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。
  1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

  (1)符合IM診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡1~12歲。
  1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

  病例資料不全者。
  1.5 治療方法

  除急性期臥床休息,加強護理外,全部病例均給予阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療,并發(fā)細(xì)菌感染者加用抗生素,肝功能異常和心肌受損者予護肝和營養(yǎng)心肌治療。
  1.6 觀察指標(biāo)

  對所有病例主要臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、咽峽炎癥狀體征及并發(fā)癥進行觀察分析;同時對重要的實驗室檢查項目如血常規(guī),肝功能,外周血變異型淋巴細(xì)胞比例,特異性血清學(xué)抗衣殼抗原抗體(VCA)IgM及IgG抗體,血嗜異凝集反應(yīng)進行檢查分析。
  2 結(jié)果

  2.1 發(fā)病季節(jié)

  56例中春季發(fā)病5例(8.9%),夏季26例(46.4%),秋季24例(42.9%),冬季1例(1.8%),夏秋季共50例(89.3%)。
  2.2 臨床特征

  具有典型臨床表現(xiàn)的有36例(64.3%)。發(fā)熱52例(92.9%),熱型常不固定,多為不規(guī)則發(fā)熱;淋巴結(jié)腫大56例(100.0%),53例頸部淋巴結(jié)腫大,其中雙側(cè)41例、單側(cè)12例,2例腋下淋巴結(jié)腫大,1例腹股溝淋巴結(jié)腫大;咽峽炎54例(96.4%),其中42例扁桃體上有灰白色膜狀滲出物;脾臟大28例(50.0%);肝臟大24例(42.9%);單純眼瞼浮腫12例(21.4%);鼻塞及張口呼吸10例(17.9%);皮疹6例(10.7%),多為紅色粟粒疹和斑丘疹;黃疸5例(8.9%),為鞏膜及皮膚輕度黃染。
  2.3 并發(fā)癥
  56病例中46例出現(xiàn)并發(fā)癥(82.1%)。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥20例(35.7%),其中支氣管炎10例,支氣管肺炎7例,胸膜炎3例,胸腔積液1例,其中1例肺炎合并胸膜炎;消化系統(tǒng)并發(fā)癥4例,消化道出血1例,腹痛3例;泌尿系統(tǒng)腎功能輕度損害1例;神經(jīng)系統(tǒng)頭痛頭暈4例;血液系統(tǒng)10例,其中血小板減少性紫癜2例,貧血8例;循環(huán)系統(tǒng)5例,主要為出現(xiàn)心悸、ECG異常,表現(xiàn)為竇性心功過速,ST段輕度下移;單純眼瞼水腫12例。累及1個系統(tǒng)者30例(53.6%),以肝臟受累多見;累及2個系統(tǒng)者16例(28.6%);累及3個系統(tǒng)者1例(1.8%)。
  2.4 實驗室檢查
  血常規(guī)白細(xì)胞<10×109/L 3例(5.4%),10~20×109/L 48例(85.7%),>20×109/L 5例(8.9%);49例以淋巴細(xì)胞增高為主,占87.5%。外周血變異淋巴細(xì)胞(AL)<10% 4例(7.1%),10%~20% 46例(82.2%),>20% 6例(10.7%),高達58%。全部病例均行肝功能、心肌酶譜、血沉、C反應(yīng)蛋白檢查。肝功能異常32例(57.1%),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高24例(42.9%),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高26例(46.4%),乳酸脫氫酶(LDH)升高12例(21.4%),有2例LDH>800 IU/L;16例心肌酶譜磷酸激酶同工酶(CK-MB)升高,占28.6%;40例血沉增快,占71.4%,高86.6 mm/h;35例C反應(yīng)蛋白升高,占62.5%,多為輕度增高。嗜異凝聚抗體(玻片凝集法)陽性45例(80.4%)。由于條件限制,僅后4年的48例做了EB-VCA-IgM檢測(均送武漢檢驗中心),陽性37例,占77.1%。
  2.5 治療與轉(zhuǎn)歸
  經(jīng)治療56例全部臨床治愈,無一例死亡。
  3 討論

  IM是一種由EB病毒感染引起的急性傳染病,呈急性或亞急性過程,病程多為自限性。主要臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大為主。其病變可涉及全身各系統(tǒng),在機體處于不同的免疫狀態(tài)下,感染EB病毒會有各不相同的臨床表現(xiàn),因此其表現(xiàn)形式具有多樣化的特點,且癥狀也各不相同,易導(dǎo)致誤診漏診。有報道誤診率可高達30%[2]。研究表明發(fā)展中國家兒童IM的發(fā)病高峰年齡在2~6歲,可能與發(fā)展中國家衛(wèi)生經(jīng)濟狀況較差,EB病毒易于經(jīng)呼吸道傳播有關(guān),而發(fā)達國家IM則多見于青少年,發(fā)病高峰年齡在10~20歲[3,4]。本研究7歲以下占78.6%,與文獻報道一致[5]。IM的發(fā)病有明顯的季節(jié)性[6],但文獻報道各不相同,多數(shù)報道發(fā)病高峰在夏秋季、秋季和春季。本研究發(fā)病高峰在夏秋季,占89.3%,考慮本地區(qū)在中國屬偏南方地區(qū),與有關(guān)報道南方地區(qū)發(fā)病高峰在夏秋季相同[7]。
  本研究36例(占64.3%)具有典型臨床表現(xiàn),以發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征為常見的臨床表現(xiàn)。其中發(fā)熱占92.9%,咽峽炎占96.4%,淋巴結(jié)腫大占,肝臟腫大占42.9%,脾臟腫大占50.0%;另外單純眼瞼浮腫占21.4%,鼻塞張口呼吸占17.9%。值得注意的是IM引起的眼瞼浮腫并非腎臟損害導(dǎo)致,而是頸部淋巴結(jié)腫大壓迫,使靜脈淋巴回流受限所致。本研究并發(fā)癥發(fā)生率高達88.3%,尤以肝臟損害多見,其次是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。肝功能變化主要以ALT、AST、LDH升高常見,其中ALT、AST升高以輕中度為主,但病例恢復(fù)較快,預(yù)后良好;LDH>800 IU/L的2例病情均較重,住院時間較長。目前認(rèn)為雖然LDH變化對于IM缺乏特異性,但有可能作為判斷組織細(xì)胞破壞程度及病情嚴(yán)重性的指標(biāo)之一[8]。另外本研究心肌酶譜中CK-MB升高16例,占28.6%,說明部分IM患兒并發(fā)有不同程度的心肌損害,所以對IM患兒應(yīng)常規(guī)檢測心肌酶譜,以便及早發(fā)現(xiàn)心肌損傷,及時治療。
  在實驗室檢查方面,對于IM的診斷EB-VCA-IgM陽性有價值,是具有特異性的免疫學(xué)指標(biāo),它反映EB病毒近期感染,急性期陽性率高,特異性強,并且對嗜異凝集試驗可起到彌補作用;而AL檢查為一種簡便有效的篩查手段,對IM的早期診斷具有一定價值,但AL增高程度與IM病情及預(yù)后無關(guān);另外嗜異凝集試驗陽性對IM有一定診斷價值,因其有較強特異性,陽性率較高。值得說明的是AL一般在病后3 d出現(xiàn),第1周逐漸增多,第2~3周達高峰;因此根據(jù)AL變化情況,在診斷IM時應(yīng)反復(fù)多次檢查外周血常規(guī)AL比例,特別是在發(fā)病1~3周AL比例增高更明顯,故不能單靠一次或幾次AL<10%而否定IM的診斷;而嗜異性抗體出現(xiàn)和消失的時間變化較大,若檢測為陰性時應(yīng)注意復(fù)查。本研究中56例全部檢測AL和用玻片凝集法測定嗜異性抗體,檢測AL≥10%的占92.9%;測定嗜異性抗體陽性的占80.4%;48例做了EB-VCA-IgM檢測,其中陽性占77.1%;說明這3項主要檢查在IM患兒中陽性率均很高。因此,臨床上疑似IM診斷時,應(yīng)盡量多次檢查外周血常規(guī)AL,做好嗜異凝集試驗和EB-VCA-IgM檢測。
  文獻報道EB病毒相關(guān)疾病包括EB病毒侵襲性疾病和免疫反應(yīng)所造成的疾病[9]。EB病毒感染相關(guān)疾病,幾乎累及全身各個系統(tǒng),包括有心肌炎、肝炎、過敏性紫癜、腎小球腎炎、腎病綜合征、呼吸道感染、血小板減少性紫癜、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等。充分證明EB病毒感染與人類許多疾病密切相關(guān),應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。這些疾病有些是IM的原發(fā)表現(xiàn),有些是并發(fā)癥表現(xiàn),因此診斷IM時,一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)與實驗室檢查,特別是EB-VCA-IgM、AL以及嗜異性抗體的檢測,綜合判斷,提高對本病認(rèn)識與診斷,減少臨床誤診和漏診,及時治療。
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