兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥56例臨床特點分析

　　作者：呂亞清,夏波,宋文奇,高祥文　　作者單位：湖北 應(yīng)城，應(yīng)城市人民醫(yī)院兒科

　　【摘要】 目的　總結(jié)兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)的臨床特點，減少臨床漏診誤診。方法　分析56例IM患兒臨床特點、實驗室檢查及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果　發(fā)病年齡小于7歲者44例(78.6%);夏秋季為發(fā)病高峰，共50例(89.3%);具有典型臨床表現(xiàn)36例(64.3%);其中發(fā)熱占92.9%，咽峽炎占96.4%，淋巴結(jié)腫大占，肝臟腫大占42.9%，脾臟腫大占50%;并發(fā)癥46例(82.1%);以肝臟損害常見，其次是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥;外周血變異淋巴細(xì)胞(AL)≥10% 52例(92.9%);玻片凝集法測定嗜異性抗體陽性45例(80.4%);48例做了EB-VCA-IgM檢測，陽性37例(77.1%)。結(jié)論　臨床上疑似IM診斷時，應(yīng)盡量多次檢查外周血常規(guī)AL，做好嗜異凝集試驗和EB-VCA-IgM檢測。提高對本病的認(rèn)識，以減少臨床誤診與漏診。
　　【關(guān)鍵詞】 傳染性單核細(xì)胞增多癥;　傳染病;　病毒感染;　并發(fā)癥;　兒童

　　傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是一種單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的急性增生性傳染病，多見于兒童和青少年。本病在兒科有逐年增多趨勢，多數(shù)預(yù)后良好，極少數(shù)可合并嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。由于病變涉及全身各個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，很容易誤診與漏診。為提高對本病的認(rèn)識，以便早期診斷，減少誤診與漏診。現(xiàn)將本院2005年至2010年收治的56例兒童IM進行分析，報道如下。
　　1　資料與方法
　　1.1　臨床資料

　　200501/201012應(yīng)城市人民醫(yī)院兒科收治的56例IM患兒，其中男36例，女20例，男女之比為1.8∶1;年齡1～12歲，其中1～3歲8例，～7歲36例，～12歲12例。
　　1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　符合《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版中IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。
　　1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)符合IM診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡1～12歲。
　　1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

　　病例資料不全者。
　　1.5　治療方法

　　除急性期臥床休息，加強護理外，全部病例均給予阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療，并發(fā)細(xì)菌感染者加用抗生素，肝功能異常和心肌受損者予護肝和營養(yǎng)心肌治療。
　　1.6　觀察指標(biāo)

　　對所有病例主要臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、咽峽炎癥狀體征及并發(fā)癥進行觀察分析;同時對重要的實驗室檢查項目如血常規(guī)，肝功能，外周血變異型淋巴細(xì)胞比例，特異性血清學(xué)抗衣殼抗原抗體(VCA)IgM及IgG抗體，血嗜異凝集反應(yīng)進行檢查分析。
　　2　結(jié)果

　　2.1　發(fā)病季節(jié)

　　56例中春季發(fā)病5例(8.9%)，夏季26例(46.4%)，秋季24例(42.9%)，冬季1例(1.8%)，夏秋季共50例(89.3%)。
　　2.2　臨床特征

　　具有典型臨床表現(xiàn)的有36例(64.3%)。發(fā)熱52例(92.9%)，熱型常不固定，多為不規(guī)則發(fā)熱;淋巴結(jié)腫大56例(100.0%),53例頸部淋巴結(jié)腫大，其中雙側(cè)41例、單側(cè)12例，2例腋下淋巴結(jié)腫大，1例腹股溝淋巴結(jié)腫大;咽峽炎54例(96.4%)，其中42例扁桃體上有灰白色膜狀滲出物;脾臟大28例(50.0%);肝臟大24例(42.9%);單純眼瞼浮腫12例(21.4%);鼻塞及張口呼吸10例(17.9%);皮疹6例(10.7%)，多為紅色粟粒疹和斑丘疹;黃疸5例(8.9%)，為鞏膜及皮膚輕度黃染。
　　2.3　并發(fā)癥
　　56病例中46例出現(xiàn)并發(fā)癥(82.1%)。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥20例(35.7%)，其中支氣管炎10例，支氣管肺炎7例，胸膜炎3例，胸腔積液1例，其中1例肺炎合并胸膜炎;消化系統(tǒng)并發(fā)癥4例，消化道出血1例，腹痛3例;泌尿系統(tǒng)腎功能輕度損害1例;神經(jīng)系統(tǒng)頭痛頭暈4例;血液系統(tǒng)10例，其中血小板減少性紫癜2例，貧血8例;循環(huán)系統(tǒng)5例，主要為出現(xiàn)心悸、ECG異常，表現(xiàn)為竇性心功過速，ST段輕度下移;單純眼瞼水腫12例。累及1個系統(tǒng)者30例(53.6%)，以肝臟受累多見;累及2個系統(tǒng)者16例(28.6%);累及3個系統(tǒng)者1例(1.8%)。
　　2.4　實驗室檢查
　　血常規(guī)白細(xì)胞<10×109/L 3例(5.4%),10～20×109/L 48例(85.7%)，>20×109/L 5例(8.9%);49例以淋巴細(xì)胞增高為主，占87.5%。外周血變異淋巴細(xì)胞(AL)<10% 4例(7.1%),10%～20% 46例(82.2%)，>20% 6例(10.7%)，高達58%。全部病例均行肝功能、心肌酶譜、血沉、C反應(yīng)蛋白檢查。肝功能異常32例(57.1%)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高24例(42.9%)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高26例(46.4%)，乳酸脫氫酶(LDH)升高12例(21.4%)，有2例LDH>800 IU/L;16例心肌酶譜磷酸激酶同工酶(CK-MB)升高，占28.6%;40例血沉增快，占71.4%，高86.6 mm/h;35例C反應(yīng)蛋白升高，占62.5%，多為輕度增高。嗜異凝聚抗體(玻片凝集法)陽性45例(80.4%)。由于條件限制，僅后4年的48例做了EB-VCA-IgM檢測(均送武漢檢驗中心)，陽性37例，占77.1%。
　　2.5　治療與轉(zhuǎn)歸
　　經(jīng)治療56例全部臨床治愈，無一例死亡。
　　3　討論

　　IM是一種由EB病毒感染引起的急性傳染病，呈急性或亞急性過程，病程多為自限性。主要臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大為主。其病變可涉及全身各系統(tǒng)，在機體處于不同的免疫狀態(tài)下，感染EB病毒會有各不相同的臨床表現(xiàn)，因此其表現(xiàn)形式具有多樣化的特點，且癥狀也各不相同，易導(dǎo)致誤診漏診。有報道誤診率可高達30%[2]。研究表明發(fā)展中國家兒童IM的發(fā)病高峰年齡在2～6歲，可能與發(fā)展中國家衛(wèi)生經(jīng)濟狀況較差，EB病毒易于經(jīng)呼吸道傳播有關(guān)，而發(fā)達國家IM則多見于青少年，發(fā)病高峰年齡在10～20歲[3,4]。本研究7歲以下占78.6%，與文獻報道一致[5]。IM的發(fā)病有明顯的季節(jié)性[6]，但文獻報道各不相同，多數(shù)報道發(fā)病高峰在夏秋季、秋季和春季。本研究發(fā)病高峰在夏秋季，占89.3%，考慮本地區(qū)在中國屬偏南方地區(qū)，與有關(guān)報道南方地區(qū)發(fā)病高峰在夏秋季相同[7]。
　　本研究36例(占64.3%)具有典型臨床表現(xiàn)，以發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征為常見的臨床表現(xiàn)。其中發(fā)熱占92.9%，咽峽炎占96.4%，淋巴結(jié)腫大占，肝臟腫大占42.9%，脾臟腫大占50.0%;另外單純眼瞼浮腫占21.4%，鼻塞張口呼吸占17.9%。值得注意的是IM引起的眼瞼浮腫并非腎臟損害導(dǎo)致，而是頸部淋巴結(jié)腫大壓迫，使靜脈淋巴回流受限所致。本研究并發(fā)癥發(fā)生率高達88.3%，尤以肝臟損害多見，其次是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。肝功能變化主要以ALT、AST、LDH升高常見，其中ALT、AST升高以輕中度為主，但病例恢復(fù)較快，預(yù)后良好;LDH>800 IU/L的2例病情均較重，住院時間較長。目前認(rèn)為雖然LDH變化對于IM缺乏特異性，但有可能作為判斷組織細(xì)胞破壞程度及病情嚴(yán)重性的指標(biāo)之一[8]。另外本研究心肌酶譜中CK-MB升高16例，占28.6%，說明部分IM患兒并發(fā)有不同程度的心肌損害，所以對IM患兒應(yīng)常規(guī)檢測心肌酶譜，以便及早發(fā)現(xiàn)心肌損傷，及時治療。
　　在實驗室檢查方面，對于IM的診斷EB-VCA-IgM陽性有價值，是具有特異性的免疫學(xué)指標(biāo)，它反映EB病毒近期感染，急性期陽性率高，特異性強，并且對嗜異凝集試驗可起到彌補作用;而AL檢查為一種簡便有效的篩查手段，對IM的早期診斷具有一定價值，但AL增高程度與IM病情及預(yù)后無關(guān);另外嗜異凝集試驗陽性對IM有一定診斷價值，因其有較強特異性，陽性率較高。值得說明的是AL一般在病后3 d出現(xiàn)，第1周逐漸增多，第2～3周達高峰;因此根據(jù)AL變化情況，在診斷IM時應(yīng)反復(fù)多次檢查外周血常規(guī)AL比例，特別是在發(fā)病1～3周AL比例增高更明顯，故不能單靠一次或幾次AL<10%而否定IM的診斷;而嗜異性抗體出現(xiàn)和消失的時間變化較大，若檢測為陰性時應(yīng)注意復(fù)查。本研究中56例全部檢測AL和用玻片凝集法測定嗜異性抗體，檢測AL≥10%的占92.9%;測定嗜異性抗體陽性的占80.4%;48例做了EB-VCA-IgM檢測，其中陽性占77.1%;說明這3項主要檢查在IM患兒中陽性率均很高。因此，臨床上疑似IM診斷時，應(yīng)盡量多次檢查外周血常規(guī)AL，做好嗜異凝集試驗和EB-VCA-IgM檢測。
　　文獻報道EB病毒相關(guān)疾病包括EB病毒侵襲性疾病和免疫反應(yīng)所造成的疾病[9]。EB病毒感染相關(guān)疾病，幾乎累及全身各個系統(tǒng)，包括有心肌炎、肝炎、過敏性紫癜、腎小球腎炎、腎病綜合征、呼吸道感染、血小板減少性紫癜、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等。充分證明EB病毒感染與人類許多疾病密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。這些疾病有些是IM的原發(fā)表現(xiàn)，有些是并發(fā)癥表現(xiàn)，因此診斷IM時，一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)與實驗室檢查，特別是EB-VCA-IgM、AL以及嗜異性抗體的檢測，綜合判斷，提高對本病認(rèn)識與診斷，減少臨床誤診和漏診，及時治療。
　　【參考文獻】
　　[1]　胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：824.

　　[2]　Kasahara Y， Yachie A.Cell type specific infection of Epstein-Barr virus(EBV)in EBV-associated hemophagocytic lypho histiocytosis and chronic active EBV infection[J].Crit Rev Oncol Hematol,2002,44(3)：283294.

　　[3]　Papesch M， Watkins R.Epstein-Barr virus infectious mononucleosis[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,2001,26(1)：38.

　　[4]　Anderson J.An overiew of Epstein-Barr virus form discovery to future directions for treatment and prevention[J].Herpes,2000,7(3)：7682.

　　[5]　閆軍，張芹.60例傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007,36(7)：626627.

　　[6]　呂潔，金蓮花，孫景輝，等.兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床特點與發(fā)病年齡的關(guān)系：附312例分析[J].臨床兒科雜志，2011,29(6)：518521.

　　[7]　岑丹陽，陳純，薛紅漫.兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥238例臨床分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008,8(4)：594596.

　　[8]　朱易萍，高舉，杜惠容，等.196例傳染性單核細(xì)胞增多癥的并發(fā)癥和實驗室檢查[J].實用兒科臨床雜志，2003,18(11)：902903.

　　[9]　Ohga S， Nomura A， Takada H， et al.Immunological aspects of Epstein-Barr virus infection[J].Crit Rev Oncol Hematol,2002,44(3)：203215.