美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)國家醫(yī)保支付的虧損的啟示

在美國，多達(dá)60%以上的醫(yī)院在參與Medicare（美國國家醫(yī)保）支付體系后出現(xiàn)不同程度的經(jīng)營(yíng)虧損。這種現(xiàn)象不是偶發(fā)事件，而是一種長(zhǎng)期存在、結(jié)構(gòu)性的問題，背后反映的是美國多支付方體系下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲、支付標(biāo)準(zhǔn)低于成本、以及醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制逐步強(qiáng)化后的運(yùn)營(yíng)挑戰(zhàn)。

本篇文章將從美國醫(yī)保支付體系概況、醫(yī)院面臨的虧損現(xiàn)狀與原因入手，深入探討美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)策略，事實(shí)上，我國國家醫(yī)?；鹬Ц锻瑯硬荒軌蚋采w醫(yī)療成本，作為決策機(jī)構(gòu)，必須有清晰的認(rèn)知，不能夠以官僚主義視角看問題，在國際環(huán)境發(fā)生巨變的今天，我們必須站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，以解決問題的視角，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。

一、美國國家醫(yī)保支付體系概述

1.1 、Medicare的基本結(jié)構(gòu)

Medicare 是聯(lián)邦政府為65歲及以上老人、部分殘疾人以及末期腎病患者提供的醫(yī)保項(xiàng)目。其主要包括：

Part A：住院保險(xiǎn)（Hospital Insurance），涵蓋住院、康復(fù)、臨終關(guān)懷等；

Part B：醫(yī)療保險(xiǎn)（Medical Insurance），涵蓋門診、化驗(yàn)、醫(yī)生服務(wù)等；

Part C（Medicare Advantage）：將Part A和B合并并交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理；

Part D：藥品保險(xiǎn)。

其中，Part A和B的支付標(biāo)準(zhǔn)均由聯(lián)邦政府設(shè)定，通常明顯低于市場(chǎng)價(jià)格。Part C 由私營(yíng)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，但其資金仍來自國家醫(yī)?；?。

1.2、支付方式演變

過去美國采用"按服務(wù)付費(fèi)"（FFS，F(xiàn)ee-for-Service），即"多做多得"，導(dǎo)致過度醫(yī)療嚴(yán)重。為遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，Medicare自2000年以來逐步推行：

DRG（Diagnosis-Related Groups）打包支付；

Bundled Payment（按病種路徑打包）；

ACO（Accountable Care Organization）；

Value-ba[x]sed Payment（基于價(jià)值的支付）；

MIPS（績(jī)效支付機(jī)制）。

這些支付方式本質(zhì)上是控費(fèi)機(jī)制，迫使醫(yī)院更注重成本控制與醫(yī)療質(zhì)量。

二、醫(yī)院為何在Medicare體系下普遍虧損？

2.1、支付價(jià)格低于成本

根據(jù)美國醫(yī)療財(cái)務(wù)協(xié)會(huì)（MedPAC）數(shù)據(jù)，Medicare的平均支付水平僅為醫(yī)院提供服務(wù)成本的84%左右，意味著每服務(wù)一位患者，醫(yī)院實(shí)際是虧損的。這種低于成本的支付并未隨著通脹、技術(shù)成本提高而同步增長(zhǎng)，形成"結(jié)構(gòu)性虧損"。

2.2、成本上升壓力大

醫(yī)療人力成本（尤其護(hù)士）不斷上漲；

高端設(shè)備與信息化系統(tǒng)投入持續(xù)加大；

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、合規(guī)要求成本上升；

疫情期間帶來的運(yùn)營(yíng)不確定性。

2.3、商保與醫(yī)保價(jià)格差異巨大

美國商業(yè)健康保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)通常為Medicare的2~3倍，甚至更高。這種巨大的價(jià)格差導(dǎo)致醫(yī)院普遍采取"選擇性接診"策略，而Medicare患者成為"不經(jīng)濟(jì)"的服務(wù)對(duì)象。

三、美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)策略

面對(duì)持續(xù)虧損的現(xiàn)實(shí)，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未坐以待斃，而是通過一整套成熟的應(yīng)對(duì)機(jī)制，維持運(yùn)營(yíng)的平衡與生存空間。主要策略如下：

3.1、依靠商業(yè)保險(xiǎn)"交叉補(bǔ)貼"

這是普遍、重要的策略。醫(yī)院通過服務(wù)商業(yè)健康保險(xiǎn)用戶（如雇主團(tuán)體險(xiǎn)、個(gè)人高端險(xiǎn)等），獲取較高支付收入，用以彌補(bǔ)國家醫(yī)保支付下的虧損。

因此，醫(yī)院在營(yíng)銷、渠道、醫(yī)生配置上，往往優(yōu)先服務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)患者。例如：

提供VIP通道、自選醫(yī)生、更多附加服務(wù)；

向大企業(yè)、富裕社區(qū)開展體檢、健康管理合作；

在高收入?yún)^(qū)域設(shè)立衛(wèi)星門診。

3.2、發(fā)展高盈利服務(wù)線

醫(yī)院會(huì)主動(dòng)強(qiáng)化那些具有高利潤(rùn)率的專科，如：

骨科（人工關(guān)節(jié)置換）；

心臟病學(xué)（支架、搭橋手術(shù)）；

腫瘤治療（化療、質(zhì)子治療）；

生育與輔助生殖（IVF）；

康復(fù)醫(yī)學(xué)、疼痛管理等。

這些服務(wù)項(xiàng)目即便通過國家醫(yī)保支付，也有一定盈利空間，更重要的是吸引高端商保用戶。

3.3、加入Medicare Advantage（Part C）計(jì)劃

醫(yī)院可與保險(xiǎn)公司合作運(yùn)營(yíng)MA（Medicare Advantage）計(jì)劃，這類計(jì)劃受聯(lián)邦政府監(jiān)管，但具有更大的彈性。通過服務(wù)包設(shè)計(jì)、網(wǎng)絡(luò)限制、病人管理，醫(yī)院能更好控制成本、獲取分享節(jié)約收益。

部分大型醫(yī)療集團(tuán)甚至自建保險(xiǎn)計(jì)劃，構(gòu)建"支付+服務(wù)"一體化平臺(tái)，如凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente）模式。

3.4、參與醫(yī)保支付改革項(xiàng)目

通過參與聯(lián)邦支付創(chuàng)新項(xiàng)目，如：

ACO（責(zé)任醫(yī)療組織）：按人頭費(fèi)用結(jié)算，若服務(wù)成本低于政府預(yù)算，可分紅；

BPCI（按病種路徑打包支付）：鼓勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)化路徑、控制不必要支出；

Value-ba[x]sed Payment：服務(wù)質(zhì)量越高、患者滿意度越高，獲得更多支付。

這些方式激勵(lì)醫(yī)院提升質(zhì)量、降低浪費(fèi)，間接改善財(cái)政狀況。

3.5、精細(xì)化成本控制與績(jī)效激勵(lì)

在內(nèi)部運(yùn)營(yíng)層面，醫(yī)院通過以下措施改善財(cái)務(wù)表現(xiàn)：

實(shí)施DRG成本核算系統(tǒng)；

降低耗材浪費(fèi)，優(yōu)化藥品采購；

引入AI與數(shù)據(jù)分析提升資源配置效率；

醫(yī)生績(jī)效與成本/質(zhì)量掛鉤。

尤其在大集團(tuán)、學(xué)術(shù)醫(yī)療中心，成本管理成為運(yùn)營(yíng)核心能力。

3.6、拓展非醫(yī)療盈利模式

不少醫(yī)院將服務(wù)延伸至醫(yī)療周邊，如：

健康保險(xiǎn)代理與經(jīng)紀(jì)服務(wù)；

醫(yī)療旅游與跨境康復(fù)；

遠(yuǎn)程醫(yī)療、數(shù)字健康管理APP；

醫(yī)護(hù)教育與培訓(xùn)（對(duì)國際醫(yī)生開放）；

企業(yè)健康服務(wù)（如職業(yè)病篩查、員工管理計(jì)劃）。

這些方式雖然占比不高，但利潤(rùn)率較高，形成"第二增長(zhǎng)曲線"。

四、美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表性案例分析

案例1：梅奧診所（Mayo Clinic）

雖然作為大型非營(yíng)利醫(yī)院，梅奧依然高度依賴商業(yè)保險(xiǎn)。其運(yùn)營(yíng)策略包括：

優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)：專注高復(fù)雜度疾??；

構(gòu)建會(huì)員制健康管理服務(wù)；

與大型企業(yè)如Google Health合作開發(fā)遠(yuǎn)程服務(wù)。

其部分分支機(jī)構(gòu)通過Medicare Advantage計(jì)劃吸納老人群體，減少直接虧損。

案例2：凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente）

典型的"醫(yī)療+支付"整合型機(jī)構(gòu)，既做保險(xiǎn)公司又做服務(wù)提供者：

所有醫(yī)?；颊咧辉谄渥杂嗅t(yī)院就診；

通過統(tǒng)一電子病歷、臨床路徑管理大幅降低浪費(fèi)；

患者黏性高、滿意度高，支付方收益穩(wěn)定。

Kaiser在Medicare領(lǐng)域表現(xiàn)穩(wěn)健，成為控制醫(yī)保虧損的樣板。

五、對(duì)中國的啟示與借鑒

當(dāng)前，我國國家醫(yī)?；鹬Ц端揭阎鸩奖┞冻?低于醫(yī)療服務(wù)真實(shí)成本"的現(xiàn)實(shí)困境。無論是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，還是高質(zhì)量專科診療，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)普遍存在價(jià)格偏低、成本核算機(jī)制滯后等問題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院在現(xiàn)有支付結(jié)構(gòu)下難以維持良性運(yùn)營(yíng)。

然而，一些政策制定與管理層面仍存在"以支付控制成本、以壓縮費(fèi)用體現(xiàn)績(jī)效"的官僚主義思維，忽視了醫(yī)療資源、人員成本、技術(shù)升級(jí)等內(nèi)在結(jié)構(gòu)性上漲的現(xiàn)實(shí)壓力。這種脫離一線實(shí)踐的"政策理想主義"，若長(zhǎng)期主導(dǎo)醫(yī)保體系，將削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性與服務(wù)能力，甚至危及國家醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定性與可持續(xù)性。

在當(dāng)前國際環(huán)境巨變、人口老齡化加劇、公共財(cái)政承壓的背景下，必須清醒認(rèn)識(shí)到醫(yī)保支付不足的問題本質(zhì)，不能將其簡(jiǎn)單歸結(jié)為"醫(yī)院成本過高"或"醫(yī)生行為不規(guī)范"。相反，決策者必須主動(dòng)轉(zhuǎn)向問題導(dǎo)向、系統(tǒng)思維，站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，建立動(dòng)態(tài)成本監(jiān)測(cè)機(jī)制、優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)、推動(dòng)支付方式改革，同時(shí)引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)與多層次支付體系協(xié)同發(fā)展。

只有如此，才能真正幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)從"規(guī)模增長(zhǎng)"向"質(zhì)量提升"轉(zhuǎn)型，在控制費(fèi)用的同時(shí)提升服務(wù)質(zhì)量，確保全民醫(yī)保體系的公平性、可持續(xù)性與醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)生動(dòng)力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是成本中心，而是健康價(jià)值的創(chuàng)造者，必須獲得應(yīng)有的制度性支持與合理回報(bào)。

5.1、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，形成多元支付結(jié)構(gòu)

單一醫(yī)保支付體系容易導(dǎo)致"政府缺錢、醫(yī)院虧錢、患者看病難"。引導(dǎo)真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)落地，參與住院及門診支付，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)院深度合作，將是破解醫(yī)保支付困境、建立多層次醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵

5.2、推動(dòng)科學(xué)管理與精細(xì)化經(jīng)營(yíng)機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)開發(fā)盈利能力強(qiáng)的服務(wù)線，以高收益補(bǔ)低收益，保障整體運(yùn)營(yíng)。推進(jìn)成本核算、績(jī)效改革與價(jià)值導(dǎo)向服務(wù)體系。

5.3、參與醫(yī)保支付方式改革，轉(zhuǎn)向"以質(zhì)取勝"

中國DRG/DIP改革正在全國推行，醫(yī)院需轉(zhuǎn)變思維，從"做多少"轉(zhuǎn)向"做得好"，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)路徑、控費(fèi)能力與患者管理，才能在醫(yī)?？傤~控制下獲得盈余。

5.4、探索"醫(yī)療服務(wù)+健康管理+保險(xiǎn)"一體化平臺(tái)

借鑒Kaiser模式，中國大型醫(yī)療集團(tuán)可與保險(xiǎn)公司、健康科技公司合作，構(gòu)建閉環(huán)的支付+服務(wù)+健康平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？沙掷m(xù)、醫(yī)院可盈利、患者得實(shí)惠的三贏格局。