2023醫(yī)保10大改革盤點(diǎn)，2024改革4個(gè)關(guān)鍵詞

提示：2023即將成為歷史，2024鐘聲即將響起，盤點(diǎn)總結(jié)2023醫(yī)保10大改革，歸納2024年改革4個(gè)關(guān)鍵詞。

黨的二十大明確提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知（國辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）提出，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動(dòng)中國特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，堅(jiān)持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。2023年2023年是十四五關(guān)鍵之年，盤點(diǎn)總結(jié)2023醫(yī)保十大改革，歸納2024年改革4個(gè)關(guān)鍵詞。

一、2023醫(yī)保十大改革盤點(diǎn)

第一，定點(diǎn)藥店納入門診統(tǒng)籌管理

 2021年，國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）提出， 改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。定點(diǎn)藥店在便民利民方面起到了較好的作用，門診共濟(jì)對(duì)他們利益影響還是很大的，雖然國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號(hào)）明確定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，藥店的密布對(duì)政策推行還是有一定的作用。

第二，調(diào)整新冠患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策

國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委 國家疾控局關(guān)于進(jìn)一步做好新冠患者醫(yī)療費(fèi)用保障工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2023〕11號(hào)）提出，自2023年1月8日新冠病毒感染實(shí)施“乙類乙管”，自2023年4月1日起執(zhí)行，以患者入院或就診時(shí)間計(jì)算。助力群眾平穩(wěn)度過了感染高峰期，有力支持了疫情防控平穩(wěn)轉(zhuǎn)段。

第三，打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治

國家醫(yī)保局 高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)）明確，聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，重點(diǎn)藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點(diǎn)，30種西藥、30種中成藥、30種耗材成為重中之重，打擊欺詐騙保從國家層面拉開了帷幕，時(shí)間跨度9個(gè)月，與國家十部門聯(lián)合的為期一年的醫(yī)療反腐協(xié)同推進(jìn)，足見力度之大。

第四，醫(yī)保基金使用監(jiān)管常從嚴(yán)

 國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見（國辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）指出，扎實(shí)推進(jìn)依法行政，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力度，切實(shí)落實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)，綜合運(yùn)用多種監(jiān)管方式，不斷完善長效監(jiān)管機(jī)制，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好廣大人民根本利益。。

第五，醫(yī)保飛檢常態(tài)化

國家醫(yī)療保障局令（第6號(hào)）《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，共5章32條，聚焦飛行檢查啟動(dòng)、檢查、處理3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)細(xì)化了飛行檢查適用范圍、明確了檢查要求、強(qiáng)化了對(duì)檢查行為的監(jiān)督管理等，自2023年5月1日起施行。國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號(hào)），啟動(dòng)2023年醫(yī)保飛檢，形成高壓態(tài)勢(shì)，守護(hù)人民群眾保命錢。

第六，規(guī)范醫(yī)用耗材管理

加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的目標(biāo)是讓醫(yī)用耗材醫(yī)保分類更加規(guī)范，支付管理更加科學(xué)高效，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)用耗材支付范圍基本統(tǒng)一，保障水平和保障公平性明顯提升，醫(yī)?；鹗褂眯蕦⑦M(jìn)一步提高，廣大參?；颊叩墨@得感、幸福感、安全感進(jìn)一步增強(qiáng)。國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)），礎(chǔ)3項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容包括，一是，推進(jìn)醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一。主要是推進(jìn)國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結(jié)算，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統(tǒng)一。二是，明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。主要是適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動(dòng)。三是，逐步實(shí)行醫(yī)保通用名管理。推進(jìn)與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎(chǔ)。 

第七，醫(yī)保智能審核與監(jiān)控水平提升

2024年5月15日，國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)）發(fā)布，2025年5月15日，國家醫(yī)療保障局《關(guān)于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）的公告》公布，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)）發(fā)布，醫(yī)保智能審核和監(jiān)控信息化提升。

第八，加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)

 國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕23號(hào)）下發(fā)，加大價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)工作。

第九，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）版公布

6月29日，國家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《2023年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》及申報(bào)指南的公告。國家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號(hào)），本次調(diào)整，共有126個(gè)藥品新增進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄，1個(gè)藥品被調(diào)出目錄。

第十，長護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法出臺(tái)

國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號(hào)），主要對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估流程等作出規(guī)定。長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度機(jī)制的重要組成部分，是管理運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評(píng)估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。規(guī)范統(tǒng)一長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理，能夠更好保障參保群眾公平享受待遇，能夠促進(jìn)評(píng)估工作規(guī)范化、科學(xué)化，能夠推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展。

二、2024年醫(yī)保改革“八大”關(guān)鍵詞

2024年，醫(yī)改進(jìn)入新業(yè)態(tài)時(shí)代，醫(yī)保改革進(jìn)入到攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵時(shí)刻，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的促進(jìn)作用將更加明顯。歸納4個(gè)關(guān)鍵詞。

第一，支付

     按照DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果。醫(yī)保支付方式改革大勢(shì)所趨，大勢(shì)所逼，按照項(xiàng)目后付費(fèi)占比更低，DRG/DIP預(yù)付費(fèi)處于主流。

第二，監(jiān)管

    醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定，提高醫(yī)?；鸬睦眯?，堵塞跑冒滴漏，依然任重而道遠(yuǎn)，監(jiān)管將會(huì)更加從嚴(yán)，日常監(jiān)管、智能監(jiān)管和飛檢等立體的監(jiān)管體系日益完善。醫(yī)保醫(yī)生積分制度的落地，從機(jī)構(gòu)監(jiān)管到對(duì)醫(yī)生個(gè)人醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

第三，籌資

    隨著人口老齡化加速，慢性疾病譜的改變，人民群眾醫(yī)療需求大幅提升，特別是我國人口出生高峰60后初期相繼退休，按照現(xiàn)行醫(yī)保不再繳納醫(yī)保基金，新生代繳納醫(yī)?；鹑藬?shù)持續(xù)下降，醫(yī)?；饋碓疵媾R較大的壓力，籌資管理變得醫(yī)保更加重要的事情。

第四，安全

醫(yī)?；鸢踩?，不僅是醫(yī)保一家的事情，涉及到大的民生，甚至社會(huì)的安全穩(wěn)定，圍繞醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)可控，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制探索醫(yī)保部門更應(yīng)下苦功。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供給方，對(duì)醫(yī)保基金收入的在運(yùn)營成本的壓力下更加驅(qū)動(dòng)性。

總之，一切以人民健康為中心是大的政治，醫(yī)保大數(shù)據(jù)法則下，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，取得了成績有目共睹。人們對(duì)健康需求的無限性和醫(yī)院對(duì)增收驅(qū)動(dòng)的無限性，與醫(yī)保基金的有限性的矛盾日益突出，大數(shù)據(jù)法則下的探索小數(shù)管理新的機(jī)制，發(fā)揮人民群眾的自主管理和監(jiān)督作用，緩解醫(yī)保一對(duì)多的壓力，確保醫(yī)保可持續(xù)。