加快促進多層次醫(yī)療保障有序銜接

促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，是貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想，踐行以人民為中心發(fā)展理念的具體體現(xiàn)，對于織密織牢民生安全網，保障經濟社會穩(wěn)定健康發(fā)展具有重要意義。黨的二十大報告對進一步推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展作出了明確要求和部署，提出“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險”。

近年來，各地聚焦完善多層次醫(yī)療保障體系建設，統(tǒng)籌推進普惠保險，進行了大量積極而有益的探索，取得了可喜成效，同時也存在一些問題。更好滿足群眾多層次多樣化健康需求，還需要不斷發(fā)展和完善城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險，在促進多層次醫(yī)療保障有序銜接上持續(xù)發(fā)力。

健全體系 須多層次有序銜接

社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩(wěn)定器。建設多層次醫(yī)療保障體系是國家社會保障體系建設的一個既定目標。2020年2月，中共中央、國務院頒布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確提出“促進各類醫(yī)療保障互補銜接；加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產品供給?！?/span>

在我國醫(yī)療保障體系中，不同層次的醫(yī)療保障發(fā)揮著不同的作用。其中，基本醫(yī)療保險起到“保基本”的功能，是保障全民“病有所醫(yī)”的基礎性制度安排；大病保險聚焦于減輕大病患者目錄內大額的費用負擔，給予患者較為充分的保障，在基本醫(yī)療保險的基礎上實現(xiàn)的再次報銷；傳統(tǒng)商業(yè)健康保險則建立在較高保費的基礎上，為患者提供額外的健康醫(yī)療保障，以彌補基本醫(yī)保目錄外的保障空白。

為了實現(xiàn)“?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”的醫(yī)療保障目標，目前，各地統(tǒng)籌基金報銷的住院費用設定了封頂線和政策內藥品和服務。根據國家醫(yī)保局發(fā)布的《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例分別為84.2%和68.3%。封頂線以上及政策外的藥品和服務則由患者自負。尤其是居民醫(yī)保，患者經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，政策范圍外的藥品和服務以及封頂線以上的部分，對于重大疾病患者而言，負擔仍然比較重。

傳統(tǒng)商業(yè)健康保險雖然可以彌補基本醫(yī)保目錄外的保障空白，但其繳費金額高，限制條件多，如約定帶病者、退休或高齡者不能投保等。高保費導致低收入者難以投保，諸多限制條件則使得需要保障的人員反而被排斥在健康險以外，從而導致傳統(tǒng)商業(yè)健康保險對多層次醫(yī)療保障體系的支持和補充作用未能有效發(fā)揮。

可見，各層次的醫(yī)療保障雖互有關聯(lián)，但目前相互間斷層的現(xiàn)象依然突出。尤其是傳統(tǒng)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險、大病保險之間，亟需有效的險種及相應機制銜接。各地應根據本地區(qū)疾病譜和基本醫(yī)保政策，開發(fā)普惠型商業(yè)健康保險產品，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障的有序銜接，從而構建更為健全、合理、高效的醫(yī)療保障體系。

量身定制 發(fā)展現(xiàn)狀喜憂參半

城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險（俗稱“惠民?！保窃诘胤秸龑Ъ爸笇?，商業(yè)保險公司受托或自主開發(fā)，針對當?shù)鼗踞t(yī)療保險的保障缺口和參保群眾的實際需求，采用“一城一策”的模式與各地基本醫(yī)保緊密銜接，以親民的價格為當?shù)貐⒓踊踞t(yī)療保險人群“量身定制”的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險項目。“惠民?！蹦軌蛟卺t(yī)保內、醫(yī)保外居民個人負擔部分進一步發(fā)揮重要的補充作用，與基本醫(yī)療保險、大病保險、其他商業(yè)健康保險等共同搭建起居民醫(yī)療健康保障網。產品數(shù)量多，但參保率和賠付率可能并不高。

以廣西為例：

2020年至2022年底，廣西共上線16款“惠民?！碑a品，其中面向全區(qū)群眾投保的有2款產品，分別為“惠桂?！薄肮鹈癖！?，廣西14個地級市也分別上線面向當?shù)厥忻竦漠a品。

參保率及賠付率不高。南寧“惠邕?！笔啄晟暇€參保人數(shù)達到107.67萬人，參保率約為15%，屬于目前廣西參保率較高的“惠民?！碑a品，但與浙江、廣東等地的參保率相比差距較大。從賠付的情況看，據南寧市醫(yī)保局統(tǒng)計，截至2022年12月31日，南寧“惠邕?！笔盏奖ＹM8506.31萬元，賠款1208.49萬元，賠付率約為14.2%。

“惠民保”的定位是普惠性，解決大病患者的醫(yī)療費用高等問題。目前參保率和賠付率依然不高，由此帶來諸多問題。參保人數(shù)過少導致保費基金池規(guī)模不足，承保機構因此難以實現(xiàn)可持續(xù)經營；賠付率低導致參保人惠及性差，嚴重影響其續(xù)保意愿，反過來又影響到“惠民保”的參保率，使其難以成為當?shù)囟鄬哟吾t(yī)療保障體系的有效組成部分。

多管齊下 護航+監(jiān)管以行穩(wěn)致遠

根據《意見》精神，各地應按照“政府引導、定位補充、普惠性強、商業(yè)運作”的要求，不斷發(fā)展和完善普惠型商業(yè)健康保險，從而構建多層次醫(yī)療保障體系。結合實際情況，我區(qū)應從以下幾方面發(fā)力：

“惠民?！钡拇髢?yōu)勢在于“城市定制”。要按照“一城一策”原則，一方面對比本地區(qū)基本醫(yī)保政策，為“惠民保”設立嚴謹科學的費用測算和動態(tài)調整的目錄。另一方面，金融監(jiān)管部門要規(guī)范市場經營主體行為，對現(xiàn)有產品展開市場調研，完善監(jiān)管制度，引導城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的有序發(fā)展，避免多個產品為搶占市場而惡性競爭，形成良好的市場秩序。

“惠民?！钡陌l(fā)展離不開本地醫(yī)療大數(shù)據的支撐?！盎菝癖！钡谋Ｕ蟽热萑绾卧O計、定價是否合理，均需要結合當?shù)氐尼t(yī)保數(shù)據，才能制定出符合當?shù)靥厣谋ｋU產品。因此，相關部門可以結合當?shù)厝丝?、醫(yī)療費用、疾病譜等相關情況與數(shù)據，指導城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險產品的設計，制定出臺相應的政策。

“惠民?！钡牧己眠\行也離不開有效的監(jiān)管。為確?！盎菝癖！碑a品的普惠性，針對目前部分產品賠付率低等問題，醫(yī)保等相關職能部門應與保險公司規(guī)定相關產品的賠付率。如浙江省明確要求：“商業(yè)保險承辦公司按實際資金賠付要達到協(xié)議賠付率90%以上”。在資金管理方面，相關職能部門也要對保險公司收支結構進行有效監(jiān)督，進一步強化“惠民?！碑a品的信息披露制度，并督促保險公司調整、升級產品，兼顧普惠性和商業(yè)性，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。