術(shù)中容量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與管理思考

推進(jìn)ERAS面臨的難點(diǎn)及困難：

行政干預(yù)，多學(xué)科協(xié)作，規(guī)范化流程

微創(chuàng)或控制損傷的理念

外科技術(shù)與麻醉技術(shù)如何更好協(xié)調(diào)發(fā)展

細(xì)化、規(guī)范化、個(gè)體化

推進(jìn)ERAS——麻醉醫(yī)生一直在行動(dòng)

1. 麻醉方法的改進(jìn)

聯(lián)合局麻

常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水

減少阿片類藥物的用量

早蘇醒、早拔管

2. 液體治療

以病人需求的目標(biāo)導(dǎo)向治療

避免液體過(guò)多導(dǎo)致胃腸道水腫

以口服補(bǔ)充為主

3. 圍術(shù)期管理

術(shù)前：術(shù)前評(píng)估與宣教、優(yōu)化患者身體狀況、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前進(jìn)食、抗焦慮用藥、抗血栓治療、預(yù)防性抗生素治療、預(yù)防性鎮(zhèn)痛等。

術(shù)中：麻醉（快通道）、完善的鎮(zhèn)痛、切口及術(shù)式、體溫控制、鼻胃管放置、體液管理、引流、術(shù)中血糖控制等。

術(shù)后：術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后盡早下床活動(dòng)、防治術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后血糖控制、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、防治術(shù)后腸梗阻、系統(tǒng)評(píng)估等。

ERAS理念下麻醉期間循環(huán)管理的幾點(diǎn)思考

1. 術(shù)中容量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)思考

低血容量治療的首先目標(biāo)是力保正常循環(huán)血容量；第二目標(biāo)是力保血氧攜帶能力和組織灌注；第三目標(biāo)是力保正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境。

力保正常循環(huán)血容量離不開(kāi)監(jiān)測(cè)，常規(guī)容量監(jiān)測(cè)方法包括：BP、HR、CVP、PCWP。

CVP監(jiān)測(cè)容量的局限性包括容量超負(fù)荷、某些心室收縮功能異常、肺部病變等。

SVV監(jiān)測(cè)與術(shù)中容量管理

每搏心排血量變異率（Stroke Volume Variation，SVV）是前負(fù)荷反應(yīng)敏感性指標(biāo)，產(chǎn)生的原因是呼吸對(duì)動(dòng)脈血壓的影響，自主呼吸情況下變異的正常范圍為5~10 mmHg；機(jī)械通氣潮氣量>8 mL/kg時(shí)正常范圍為8-13 mmHg。

SVV預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)曲線如下：

機(jī)械通氣：目前關(guān)于SVV的報(bào)道，只是針對(duì)機(jī)械通氣患者，潮氣量>8mL/kg，頻率固定。

自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者監(jiān)護(hù)（潮氣量和頻率不穩(wěn)定）。

心律失常：不規(guī)律的心律可對(duì)SVV產(chǎn)生影響，因此，對(duì)于有心律失常的患者，不建議將SVV作為容量治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)手段。

PEEP：PEEP可導(dǎo)致SVV的增加，臨床上有使容量治療過(guò)量的可能。

2. 監(jiān)測(cè)與組織氧平衡的轉(zhuǎn)換思考

理想血壓的標(biāo)準(zhǔn)是多少？80-120mmHg?70-130mmHg?90-110mmHg?MAP>60mmHg?MAP>85mmHg?

哪種調(diào)控血壓的方法對(duì)患者有利？比如血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥、容量、麻醉深度、麻醉藥物、麻醉技術(shù)等。

術(shù)中血壓高低對(duì)術(shù)后的影響包括死亡率、并發(fā)癥、譫妄&術(shù)后認(rèn)知功能障礙、心肌損害、急性腎損害等。

臨床上監(jiān)測(cè)器官灌注仍然是個(gè)夢(mèng)，概念很好，但目前無(wú)法監(jiān)測(cè)。雖然不能直接監(jiān)測(cè)，預(yù)防和糾正器官缺血永遠(yuǎn)處在優(yōu)先位置這種理念很重要。器官灌注指導(dǎo)的實(shí)踐能否在未來(lái)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)值得研究。

維持組織氧供需平衡是關(guān)鍵

影響組織氧平衡的干預(yù)因素包括麻醉深度；組織溫度；灌注壓；心排血量；CO2；FiO2；Hb；麻醉藥物等。組織氧失衡的危害包括POCD；并發(fā)癥；死亡率；恢復(fù)延遲；住院時(shí)間延長(zhǎng)等。組織氧的監(jiān)測(cè)方法可采用腦組織氧飽和度監(jiān)測(cè)。

思考：組織氧飽和度越高越好嗎?不同組織是否有不同組織氧飽和度，其意義是否會(huì)不一樣？不同的監(jiān)測(cè)儀器有哪些區(qū)別等?

ERAS理念下的術(shù)中液體治療思考

傳統(tǒng)的術(shù)中“標(biāo)準(zhǔn)”液體治療方案包括以下幾部分：

生理需要量：晶體液

術(shù)前液體喪失量：晶體液

液體再分布：晶體液

麻醉后血管擴(kuò)張：晶體液或（和）膠體液

術(shù)中失血：晶體液、膠體液和血制品

開(kāi)放和限制性液體治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，比如“限制性液體”治療的優(yōu)點(diǎn)包括避免大量的液體進(jìn)入組織間隙、降低心肺并發(fā)癥及傷口感染發(fā)生率、加速胃腸道功能的恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率等。

ERAS時(shí)代，進(jìn)入手術(shù)室時(shí)病人不存在低血容量，更加鼓勵(lì)病人在術(shù)后充分利用胃腸道功能，盡可能通過(guò)口服補(bǔ)充液體量。ERAS患者術(shù)中液體治療主要包括：

生理需要量：晶體液

術(shù)中失血量：晶體液、膠體液和血制品