對經(jīng)皮腎穿刺治療腎及輸尿管上段結(jié)石30例體會

　 作者：張肖翔, 汪益民 ,尤志新, 屈維龍 作者單位：江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇昆山 215300

　　【摘要】目的 探討經(jīng)皮腎穿刺是治療腎、輸尿管上段結(jié)石的有效方法。方法 回顧性分析30例腎、輸尿管上段結(jié)石采用經(jīng)皮腎穿刺取石(PCNL)的臨床資料。結(jié)果 30例中29例一期取盡結(jié)石，1例結(jié)石殘留。結(jié)論 經(jīng)皮腎穿刺取石創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，結(jié)石取盡率高，可同時處理腎盞結(jié)石，是治療上尿路結(jié)石的理想方法。
　　【關(guān)鍵詞】上尿路結(jié)石,經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)

　　我院自2009年10月開始采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)處理復(fù)雜腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石以來，碎石清石效率大為提高。本文對我院2009年10月至今的30例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在總結(jié)PCNL手術(shù)的操作方法及可能出現(xiàn)的情況，以提高臨床治療水平。
　　1 資料與方法
　　1.1臨床資料 患者30例，左側(cè)15例，右側(cè)12例，雙側(cè)3例;結(jié)石橫徑4～15mm，長徑5～20mm。10例曾行1次ESWL，6例行2次ESWL，結(jié)石粉碎不明顯。1例曾行同側(cè)輸尿管切開取石術(shù)。所有患者均經(jīng)B超、尿路平片、靜脈腎盂造影檢查，顯示患側(cè)腎臟均有不同程度的積水;1例患側(cè)腎臟不顯影，同時行逆行造影檢查(發(fā)現(xiàn)為輸尿管占位)。
　　1.2方法 取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，插入4～6F輸尿管導(dǎo)管，盡可能將導(dǎo)管插入尿路近端，并保留導(dǎo)尿管。再俯臥位，腎區(qū)腹部墊一小枕。先用超聲在患側(cè)11肋或12肋下與腋后線至肩胛下線之間的區(qū)域選擇穿刺點，并大致確定進(jìn)針方向，然后進(jìn)行消毒，鋪巾，再在超聲引導(dǎo)下用18號腎穿刺針向所需腎盞穿刺。穿中腎盞后置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器從8F依次擴(kuò)張至16F，置入Peel-away鞘。用8/9.8F輸尿管腎鏡結(jié)合氣壓彈道碎石。小于皮腎通道的結(jié)石可直接用水流沖出，大于皮腎通道的結(jié)石先碎石，再用水流沖出。取石后放置5F雙J管內(nèi)引流，16F腎造瘺管外引流。術(shù)后3～5d視引流和結(jié)石殘留情況決定拔除腎造瘺管或二期取石[1]。4周后在膀胱鏡下拔除雙J管。
　　1.3結(jié)果 PCNL組：30例患者中，29例成功碎石、取石，無繼發(fā)出血等并發(fā)癥，1例患者結(jié)石較大，部分已突入腎盞內(nèi)，因術(shù)中出血，無法取盡結(jié)石，部分殘留在腎下盞內(nèi);術(shù)后患者均住院7d左右。術(shù)后雙J管留置1～3個月。
　　2 討論

　　本組資料提示：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡取石術(shù)在治療上尿路結(jié)石上是有效的，一般均能取凈;與手術(shù)相比有高效、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，并且可以隨時停止手術(shù)，分期進(jìn)行，對復(fù)發(fā)性結(jié)石亦有效。但腎臟組織脆弱，故操作需仔細(xì)[2]。放置輸尿管導(dǎo)管需要在輸尿管直視下放置以確保到腎盂，如遇輸尿管結(jié)石或結(jié)石梗阻于腎盂輸尿管開口，可將結(jié)石打碎或松動后將輸尿管導(dǎo)管置入腎盂。碎石過程中不要急于將大塊結(jié)石一下全部打碎，在清晰視野下沿著結(jié)石邊緣逐漸“蠶食”，并及時將碎石沖出。此外，在處理腎盞內(nèi)結(jié)石或術(shù)中移動到輸尿管上段的結(jié)石，Peel-away鞘貼近盞頸或腎盂輸尿管連接處，讓碎石在局限的小空間內(nèi)充分碎石后再配合灌注沖出碎石。不要強(qiáng)求一期取盡結(jié)石，若單通道一期手術(shù)不能達(dá)到目的，必要時采用分期、多通道MPCNL或輔助ESWL，這是開放手術(shù)所不能達(dá)到的優(yōu)勢。而且曾行開放取石的腎臟因解剖位置的改變，行MPCNL術(shù)中易出血影響視野，導(dǎo)致手術(shù)中止。
　　合并癥及其處理：(1)出血：術(shù)中腎實質(zhì)出血可通過操作鞘壓迫控制，如術(shù)中出血嚴(yán)重，應(yīng)停止手術(shù)，用氣囊導(dǎo)管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術(shù)探查。(2)腎盂穿孔：器械移動幅度過大容易造成，可注入造影劑明確。發(fā)現(xiàn)腎盂穿孔立即停止手術(shù)。放置輸尿管支架管及腎造瘺管，充分引流。Ⅱ期治療結(jié)石。(3)腎周積膿：重在預(yù)防。術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后保持輸尿管導(dǎo)管、腎造瘺管通暢。(4)鄰近臟器損傷：11肋間穿刺可能損傷胸膜，利用超聲引導(dǎo)穿刺可以避免。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣胸，立即停止手術(shù)。按氣胸的處理原則治療。損傷腸管，保守治療常有效。
　　本人體會如下：(1)標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前準(zhǔn)備還包括中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗，如果培養(yǎng)陽性，懷疑感染性結(jié)石可能時，好手術(shù)推遲，應(yīng)一段時間的抗感染，尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再行手術(shù)。(2)穿刺前先行患側(cè)輸尿管逆行插管，并保留導(dǎo)尿管。(3)患者俯臥位，選擇穿刺點位于患側(cè)11肋或12肋下與腋后線至肩胛下線之間的區(qū)域，一手拿穿刺針，徒手穿刺，根據(jù)結(jié)石的位置，大小、數(shù)量選擇穿刺點，通常選擇下極或中下極腎實質(zhì)薄處進(jìn)針。(4)對于腎盂內(nèi)積水較少的患者，要求穿刺針直接到達(dá)結(jié)石的表面，導(dǎo)絲盡量放入多些，以免穿刺針推出后導(dǎo)絲被帶出。(5)手術(shù)刀片擴(kuò)皮要充分，深度要達(dá)刀片的2/3，可使擴(kuò)張鞘順利進(jìn)入。(6)每次擴(kuò)張鞘管要沿著穿刺方向進(jìn)入，避免把導(dǎo)絲弄折。(7)超聲有時看不到針尖，操作時擺動探頭或抖動穿刺針可看清針尖。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]李豪杰.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床研究與探討[J].中外醫(yī)療，2010(7).

　　[2]李春明，楊國山，石彥科等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)微創(chuàng)治上尿路結(jié)石[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009(10).