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肖婧教授:如何評(píng)估老年人腎功能?

文章來(lái)源:醫(yī)脈通發(fā)布日期:2022-10-26瀏覽次數(shù):135

腎臟衰老 vs. 腎臟病

腎臟衰老會(huì)引起各種結(jié)構(gòu)性改變,包括顯微解剖學(xué)改變,如腎硬化、腎小球硬化、腎單位數(shù)量減少和腎單位肥大等;以及肉眼可見(jiàn)的解剖學(xué)改變,如腎臟體積改變、腎臟囊性變和表面粗糙度增加等。

研究表明,腎硬化是由動(dòng)脈硬化和小動(dòng)脈透明變性所致的腎單位缺血性損傷引起,其嚴(yán)重程度隨著年齡增長(zhǎng)而增加,年齡相關(guān)的腎小球硬化多發(fā)生于淺表皮質(zhì)。此外,腎硬化也可由足細(xì)胞減少引起腎小球毛細(xì)血管袢塌陷,并通過(guò)非缺血性通路所致。一項(xiàng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),老年人群腎臟體積損失較少,主要?dú)w因于髓質(zhì)體積增加或可減輕由于皮質(zhì)體積減少而導(dǎo)致的總腎實(shí)質(zhì)體積損失。此外,腎臟表面粗糙度隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,老年人群其他腎實(shí)質(zhì)改變(包括鈣化、局灶性皮質(zhì)瘢痕、纖維肌發(fā)育不良和無(wú)狹窄的腎動(dòng)脈硬化)也更為普遍。

老年腎功能改變特點(diǎn)

衰老過(guò)程的腎臟結(jié)構(gòu)改變可導(dǎo)致腎功能逐步降低。一項(xiàng)縱向研究顯示,隨著年齡增加,腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的平均年下降率為每十年7.5 mL/min。在單腎單位GFRsnGFR)研究中,腎單位隨著年齡增加而減少,snGFR卻未出現(xiàn)代償性增加,表明GFR對(duì)應(yīng)的代謝需求隨腎臟衰老而不斷下降。這種代謝率隨年齡增加而降低與衰老腎臟GFR下降相關(guān)。

考慮到基線GFR不能完整描述腎臟的整體功能和動(dòng)態(tài)變化,臨床常需要量化腎功能儲(chǔ)備(renal functional reserve,RFR )狀況。研究顯示,老年人群常出現(xiàn)RFR下降,以代償硬化性腎小球數(shù)量增加來(lái)相對(duì)維持eGFR。這一因衰老而發(fā)生的RFR減少具有以下臨床意義:

1. 如果發(fā)生新的特定腎病,如糖尿病腎病或血管炎,病情可能更嚴(yán)重 ;

2. 更易發(fā)生急性腎損傷 ;

3. 經(jīng)腎臟排泄藥物的毒性蓄積 ;

4. 選擇活體腎臟供者時(shí)需要采用與年齡相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 。

此外,老年人群也存在腎臟保鈉能力和迅速排泄過(guò)量鈉的能力受損、大尿液濃縮能力和大尿液稀釋能力降低,以及發(fā)生低腎素性醛固酮減少癥導(dǎo)致高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)升高等其他功能性改變。

老年人腎功能評(píng)估面臨的挑戰(zhàn)

1.如何界定疾?。荷硇运ダ?/span>vs腎臟病

老年人群多以eGFR下降被診斷為慢性腎臟?。?/span>CKD),目前對(duì)所有年齡段使用相同eGFR閾值的CKD標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)老年人群中CKD負(fù)擔(dān)的高估與過(guò)度診斷,以及對(duì)許多老年人進(jìn)行不必要的干預(yù),增加其心理負(fù)擔(dān)與用藥負(fù)擔(dān)。從衰老個(gè)體的病理性GFR下降中挑出年齡相關(guān)的GFR下降可能很困難,但證明腎損傷的其他生物標(biāo)志物,如異常蛋白尿或異常成像的存在,可能非常有幫助(正常衰老時(shí)不會(huì)出現(xiàn)異常蛋白尿)。

一項(xiàng)觀察性研究納入456265歲以上患者,研究發(fā)現(xiàn)62%CKD 3b期患者和69%CKD4期患者以<1 mL/min/1.73 ㎡的年速率進(jìn)展。這可能反映出eGFR<45 mL/min/1.73㎡的老年患者相對(duì)較少有蛋白尿。研究表明,無(wú)論基線eGFR如何,嚴(yán)重程度增加的蛋白尿與腎功能下降速度加快相關(guān),CKD患者應(yīng)考慮聯(lián)合效應(yīng)。

2.如何準(zhǔn)確評(píng)估腎功能:GFR vs. RFR

RFR隨著年齡增長(zhǎng)而下降,其作為腎功能儲(chǔ)備的生物標(biāo)志物或是評(píng)估腎功能損傷敏感和早期的有效方法,具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。研究顯示,2型糖尿病患者的RFR在早期即受損害,表明RFR降低或是糖尿病腎病的一個(gè)早期診斷指標(biāo)。但目前RFR監(jiān)測(cè)存在多個(gè)難點(diǎn),包括蛋白質(zhì)負(fù)荷試驗(yàn)的精確機(jī)制尚不清楚,蛋白質(zhì)負(fù)荷試驗(yàn)的方法尚不統(tǒng)一,以及GFR并非是評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)。因此RFR的量化需要開(kāi)發(fā)出更簡(jiǎn)單、實(shí)用、更精細(xì)和標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)方法,并在不同隊(duì)列和人群階段進(jìn)行多項(xiàng)前瞻性研究。

3.如何估算GFR:尋找老年使用的eGFR估算公式

現(xiàn)有eGFR估算公式眾多,總體來(lái)說(shuō),柏林倡議研究(BIS)方程似乎提供了更準(zhǔn)確的老年人GFR評(píng)估方法,并改善了CKD個(gè)體識(shí)別;全年齡譜(FAS)肌酐方程雖基于健康人群,但相比CKD- EPI肌酐方程,FASGFR>60 mL/min/1.73 ㎡的老年人中具有更好的準(zhǔn)確性和精密度;而KDIGO的胱抑素C輔助CKD診斷應(yīng)用還需進(jìn)一步的準(zhǔn)確性改進(jìn)。多項(xiàng)研究顯示,老年人群應(yīng)用任一eGFR估算公式與實(shí)測(cè)GFR不匹配,表明在老年人群中使用基于肌酐的eGFR公式存在缺陷,其與個(gè)體老年受試者CKD診斷的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。

4.評(píng)估目標(biāo):真實(shí)GFR vs. 疾病風(fēng)險(xiǎn)

CKD中,不良事件的預(yù)后(全因死亡率、終末期腎病[ESKD]、血清肌酐水平加倍、心血管疾病[CVD,如缺血性心臟病、充血性心力衰竭和中風(fēng)])值得關(guān)注。由于老年CKDeGFR<45 mL/min/1.73㎡)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是ESKD風(fēng)險(xiǎn)的六倍以上,因此,預(yù)測(cè)老年人群死亡風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示,相比血清肌酐,胱抑素C預(yù)測(cè)心血管和死亡風(fēng)險(xiǎn)更加準(zhǔn)確,并具有更好的預(yù)后價(jià)值。

總結(jié)

綜上所述,年齡相關(guān)eGFR下降的基礎(chǔ)原因是全球性腎小球硬化引起的腎單位丟失。而腎小球硬化超出年齡對(duì)應(yīng)的水平是發(fā)生進(jìn)展性CKD的重要預(yù)測(cè)因素,年齡相關(guān)全球性腎小球硬化似乎并不會(huì)引起進(jìn)展性CKD。因此,不能僅根據(jù)eGFR下降(45-59 mL/min/1.73 ㎡)診斷血清肌酐穩(wěn)定且正常的老年人群存在CKD。白蛋白尿或是鑒別正常衰老所致eGFR下降與其他原因所致CKD的有效標(biāo)志物?,F(xiàn)有評(píng)估模型仍存在缺陷,未來(lái)有望開(kāi)發(fā)多個(gè)因素的聯(lián)合評(píng)估模型以評(píng)估老年人腎功能。