肖婧教授：如何評(píng)估老年人腎功能？

腎臟衰老 vs. 腎臟病

腎臟衰老會(huì)引起各種結(jié)構(gòu)性改變，包括顯微解剖學(xué)改變，如腎硬化、腎小球硬化、腎單位數(shù)量減少和腎單位肥大等；以及肉眼可見(jiàn)的解剖學(xué)改變，如腎臟體積改變、腎臟囊性變和表面粗糙度增加等。

研究表明，腎硬化是由動(dòng)脈硬化和小動(dòng)脈透明變性所致的腎單位缺血性損傷引起，其嚴(yán)重程度隨著年齡增長(zhǎng)而增加，年齡相關(guān)的腎小球硬化多發(fā)生于淺表皮質(zhì)。此外，腎硬化也可由足細(xì)胞減少引起腎小球毛細(xì)血管袢塌陷，并通過(guò)非缺血性通路所致。一項(xiàng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年人群腎臟體積損失較少，主要?dú)w因于髓質(zhì)體積增加或可減輕由于皮質(zhì)體積減少而導(dǎo)致的總腎實(shí)質(zhì)體積損失。此外，腎臟表面粗糙度隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，老年人群其他腎實(shí)質(zhì)改變（包括鈣化、局灶性皮質(zhì)瘢痕、纖維肌發(fā)育不良和無(wú)狹窄的腎動(dòng)脈硬化）也更為普遍。

老年腎功能改變特點(diǎn)

衰老過(guò)程的腎臟結(jié)構(gòu)改變可導(dǎo)致腎功能逐步降低。一項(xiàng)縱向研究顯示，隨著年齡增加，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的平均年下降率為每十年7.5 mL/min。在單腎單位GFR（snGFR）研究中，腎單位隨著年齡增加而減少，snGFR卻未出現(xiàn)代償性增加，表明GFR對(duì)應(yīng)的代謝需求隨腎臟衰老而不斷下降。這種代謝率隨年齡增加而降低與衰老腎臟GFR下降相關(guān)。

考慮到基線GFR不能完整描述腎臟的整體功能和動(dòng)態(tài)變化，臨床常需要量化腎功能儲(chǔ)備（renal functional reserve，RFR ）狀況。研究顯示，老年人群常出現(xiàn)RFR下降，以代償硬化性腎小球數(shù)量增加來(lái)相對(duì)維持eGFR。這一因衰老而發(fā)生的RFR減少具有以下臨床意義：

1. 如果發(fā)生新的特定腎病，如糖尿病腎病或血管炎，病情可能更嚴(yán)重 ；

2. 更易發(fā)生急性腎損傷 ；

3. 經(jīng)腎臟排泄藥物的毒性蓄積 ；

4. 選擇活體腎臟供者時(shí)需要采用與年齡相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 。

此外，老年人群也存在腎臟保鈉能力和迅速排泄過(guò)量鈉的能力受損、大尿液濃縮能力和大尿液稀釋能力降低，以及發(fā)生低腎素性醛固酮減少癥導(dǎo)致高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)升高等其他功能性改變。

老年人腎功能評(píng)估面臨的挑戰(zhàn)

1.如何界定疾?。荷硇运ダ?/span>vs腎臟病

老年人群多以eGFR下降被診斷為慢性腎臟?。?/span>CKD），目前對(duì)所有年齡段使用相同eGFR閾值的CKD標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)老年人群中CKD負(fù)擔(dān)的高估與過(guò)度診斷，以及對(duì)許多老年人進(jìn)行不必要的干預(yù)，增加其心理負(fù)擔(dān)與用藥負(fù)擔(dān)。從衰老個(gè)體的病理性GFR下降中挑出年齡相關(guān)的GFR下降可能很困難，但證明腎損傷的其他生物標(biāo)志物，如異常蛋白尿或異常成像的存在，可能非常有幫助（正常衰老時(shí)不會(huì)出現(xiàn)異常蛋白尿）。

一項(xiàng)觀察性研究納入4562名65歲以上患者，研究發(fā)現(xiàn)62%的CKD 3b期患者和69%的CKD4期患者以<1 mL/min/1.73 ㎡的年速率進(jìn)展。這可能反映出eGFR<45 mL/min/1.73㎡的老年患者相對(duì)較少有蛋白尿。研究表明，無(wú)論基線eGFR如何，嚴(yán)重程度增加的蛋白尿與腎功能下降速度加快相關(guān)，CKD患者應(yīng)考慮聯(lián)合效應(yīng)。

2.如何準(zhǔn)確評(píng)估腎功能：GFR vs. RFR

RFR隨著年齡增長(zhǎng)而下降，其作為腎功能儲(chǔ)備的生物標(biāo)志物或是評(píng)估腎功能損傷敏感和早期的有效方法，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。研究顯示，2型糖尿病患者的RFR在早期即受損害，表明RFR降低或是糖尿病腎病的一個(gè)早期診斷指標(biāo)。但目前RFR監(jiān)測(cè)存在多個(gè)難點(diǎn)，包括蛋白質(zhì)負(fù)荷試驗(yàn)的精確機(jī)制尚不清楚，蛋白質(zhì)負(fù)荷試驗(yàn)的方法尚不統(tǒng)一，以及GFR并非是評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)。因此RFR的量化需要開(kāi)發(fā)出更簡(jiǎn)單、實(shí)用、更精細(xì)和標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)方法，并在不同隊(duì)列和人群階段進(jìn)行多項(xiàng)前瞻性研究。

3.如何估算GFR：尋找老年使用的eGFR估算公式

現(xiàn)有eGFR估算公式眾多，總體來(lái)說(shuō)，柏林倡議研究（BIS）方程似乎提供了更準(zhǔn)確的老年人GFR評(píng)估方法，并改善了CKD個(gè)體識(shí)別；全年齡譜（FAS）肌酐方程雖基于健康人群，但相比CKD- EPI肌酐方程，FAS在GFR>60 mL/min/1.73 ㎡的老年人中具有更好的準(zhǔn)確性和精密度；而KDIGO的胱抑素C輔助CKD診斷應(yīng)用還需進(jìn)一步的準(zhǔn)確性改進(jìn)。多項(xiàng)研究顯示，老年人群應(yīng)用任一eGFR估算公式與實(shí)測(cè)GFR不匹配，表明在老年人群中使用基于肌酐的eGFR公式存在缺陷，其與個(gè)體老年受試者CKD診斷的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。

4.評(píng)估目標(biāo)：真實(shí)GFR vs. 疾病風(fēng)險(xiǎn)

CKD中，不良事件的預(yù)后（全因死亡率、終末期腎病[ESKD]、血清肌酐水平加倍、心血管疾病[CVD，如缺血性心臟病、充血性心力衰竭和中風(fēng)]）值得關(guān)注。由于老年CKD（eGFR<45 mL/min/1.73㎡）患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是ESKD風(fēng)險(xiǎn)的六倍以上，因此，預(yù)測(cè)老年人群死亡風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，相比血清肌酐，胱抑素C預(yù)測(cè)心血管和死亡風(fēng)險(xiǎn)更加準(zhǔn)確，并具有更好的預(yù)后價(jià)值。

總結(jié)

綜上所述，年齡相關(guān)eGFR下降的基礎(chǔ)原因是全球性腎小球硬化引起的腎單位丟失。而腎小球硬化超出年齡對(duì)應(yīng)的水平是發(fā)生進(jìn)展性CKD的重要預(yù)測(cè)因素，年齡相關(guān)全球性腎小球硬化似乎并不會(huì)引起進(jìn)展性CKD。因此，不能僅根據(jù)eGFR下降（45-59 mL/min/1.73 ㎡）診斷血清肌酐穩(wěn)定且正常的老年人群存在CKD。白蛋白尿或是鑒別正常衰老所致eGFR下降與其他原因所致CKD的有效標(biāo)志物?，F(xiàn)有評(píng)估模型仍存在缺陷，未來(lái)有望開(kāi)發(fā)多個(gè)因素的聯(lián)合評(píng)估模型以評(píng)估老年人腎功能。