氯吡格雷及辛伐他汀聯(lián)合治療進(jìn)展型腦梗死的臨床療效觀察

進(jìn)展型腦梗死(SIP)是指腦梗死發(fā)生6h-1周,局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀仍不斷加重,可持續(xù)至數(shù)天或數(shù)周,是腦梗死后神經(jīng)功能仍繼續(xù)惡化的一種特殊類型,在腦梗死中其發(fā)生率為26%-42%,致死率和致殘率均較高[1],可使患者的生活質(zhì)量明顯下降。由于進(jìn)展型腦梗死的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚缺乏較為理想的治療手段,所以如何有效控制病情、改善預(yù)后已成為治療過程中的棘手問題[2]。2008年2月-2011年1l月易縣醫(yī)院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷及辛伐他汀聯(lián)合治療進(jìn)展型腦梗死患者45例,效果滿意，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期易縣醫(yī)院收治住院的進(jìn)展型腦梗死患者89例,均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],均為第1次發(fā)病住院,發(fā)病24h后神經(jīng)功能缺損癥狀仍進(jìn)行性加重;均經(jīng)腦CT或MRI影像證實為腦梗死;臨床排除腦出血、腦栓塞;無出血性疾病及活動性消化性潰瘍病;Plt>100×109L-1;除外對氯吡格雷、辛伐他汀過敏者,無嚴(yán)重心肝腎疾病,SBP<200mmHg(1mm-Hg=0.133kPa)和/或DBP<110mmHg。以雙盲法隨機(jī)分為2組:治療組45例,男24例，女21例:年齡42-74(57.5±2.04)歲;頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死28例,椎基底動脈系統(tǒng)梗死17例。對照組44例,男23例,女21例;年齡41-78(58.2±1.13)歲;頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死31例,椎基底動脈系統(tǒng)梗死13例。2組年齡、性別、相關(guān)疾病及局灶性功能損害程度等方面比較無顯著性差異(P>0.O5),具有可比性。
1.2 治療方法 2組均根據(jù)患者情況予控制血壓、血糖,采用常規(guī)治療,包括調(diào)整血壓、控制血糖、活血化瘀、營養(yǎng)腦神經(jīng)等。在此基礎(chǔ)上,對照組加腸溶阿司匹林100mg每晚1次口服。治療組加用氯吡格雷75mg每日1次口服,辛伐他汀40mg每晚1次口服,1周后調(diào)整辛伐他汀劑量為20mg每晚1次口服。2組治療期間均不再使用其他抗凝、溶栓藥物,有顱內(nèi)壓增高時酌情適量使用甘露醇。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 2組病例均按1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]于患者治療前及治療后第3天、第7天、第14天分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評價,于治療2周后評定臨床療效?；局斡?癥狀、體征基本消失,生活基本自理,NDS減少91.0%-,病殘程度0級;顯著進(jìn)步:主要癥狀體征明顯好轉(zhuǎn),NDS減少46.0%-90.0%,病殘程度1-3級;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損癥狀、體征明顯改善,NDS減少18.0%-45.0%;無效:神經(jīng)功能缺損癥狀無改善,甚至加重,NDs減少17.0%左右;惡化:NDs減少或增多18.0%以上。顯效率以基本治愈+顯著進(jìn)步計算,總有效率以基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步計算。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,均數(shù)的比較采用t檢驗;率用百分比(%)表示,率的比較采用X2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果

2.1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 治療前2組神經(jīng)功能缺損評分比較無顯著性差異(t=0.40,P>0.O5)。治療后2組神經(jīng)功能缺損較治療前均有改善,但治療組改善更顯著。見表1。
2.2 2組臨床療效比較 治療組顯效率78%,對照組45%,2組顯效率比較有顯著性差異(X2=9.85,P<0.01)。治療組總有效率91%,對照組64%。2組總有效率比較有顯著性差異(X2=9.64,P<0.01)。見表2。
2.3 2組不良反應(yīng)比較 2組治療前后查肌酶、肝腎功能、血小板計數(shù)、尿常規(guī)等均在正常范圍,治療過程中均無腦出血及其他部位出血發(fā)生,未發(fā)現(xiàn)其他明顯用藥不良反應(yīng)發(fā)生。
3 討論

腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管病,是嚴(yán)重威脅中老年人健康的主要疾病之一。進(jìn)展型腦梗死是腦梗死的特殊類型,具有更大的危害性。發(fā)病早期癥狀多相對較輕微,但隨發(fā)病時間的延長,神經(jīng)功能缺損癥狀隨發(fā)病時間的延長而逐漸加重。進(jìn)展型腦梗死是由多種發(fā)病因素、多種病理機(jī)制共同作用的結(jié)果,其主要發(fā)病機(jī)制是血栓再生成及擴(kuò)展[4],發(fā)病初期缺血半暗帶內(nèi)側(cè)支循環(huán)閉塞不完全,由于血小板聚集使血栓擴(kuò)展或再形成進(jìn)一步加重,缺血半暗帶內(nèi)側(cè)支循環(huán)破壞,半暗帶內(nèi)存活的神經(jīng)細(xì)胞壞死,從而加重了缺血性腦血管病的進(jìn)程。同時炎癥反應(yīng)在進(jìn)展型腦梗死發(fā)生發(fā)展中起了重要作用,炎性因子使腦血管阻塞數(shù)目增多,腦組織缺血損害加重,使缺血半暗帶擴(kuò)大、惡化;除此之外脂代謝異常,高濃度血漿脂蛋白a(Lp(a))在進(jìn)展型腦梗死發(fā)生過程中起了明顯促進(jìn)作用,它與血漿Lp(a)競爭細(xì)胞表面受體,而使血漿纖溶酶活性受到抑制,還可阻止組織纖溶酶原激活物(t-pA)與纖維蛋白結(jié)合,促進(jìn)血栓形成、發(fā)展,抑制血栓溶解。基于進(jìn)展型腦梗死不同發(fā)病機(jī)制,所以應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)容、降纖、抗凝等有效抗栓及保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等治療,加強(qiáng)抗炎、抗氧化、調(diào)脂治療等成為進(jìn)展型腦梗死治療的關(guān)鍵。
阿司匹林屬非甾體類抗炎藥,主要通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧化酶,減少血栓素A2(TⅩA2)的生成而抑制血小板的聚集,是急性腦梗死預(yù)防及治療的主要藥物之一。氯吡格雷是新型抗血小板藥物,屬噻吩并吡啶衍生物,其活性代謝產(chǎn)物能選擇性的、不可逆的與血小板表面ADP受體結(jié)合,阻斷ADP對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用,從而使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴的輸血管物質(zhì)刺激磷酸蛋白(ⅤASP)的磷酸化,抑制由ADP介導(dǎo)的GPⅡb/Ⅲa受體活化,使纖維蛋白原結(jié)合受阻,抑制血小板聚集、活化,起到抗血栓的作用;氯吡格雷還能通過阻斷由釋放ADP釋放引起的血小板活化的擴(kuò)增,抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集[5]。與阿司匹林相比有不同抗血小板機(jī)制,對血栓形成的不同靶點進(jìn)行干預(yù),抑制血栓形成的多個環(huán)節(jié),抗血小板聚集作用優(yōu)于阿司匹林,對控制腦梗死急性期血栓的再生成及擴(kuò)展更為明顯。
辛伐他汀為羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑,通過對HMG-CoA還原酶抑制作用使肝內(nèi)膽固醇合成較少,使血漿總膽固醇及LDL-C濃度下降;正常血管內(nèi)皮細(xì)胞有抗炎、抗氧化等作用,當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能減退時出現(xiàn)腦動脈內(nèi)膜損傷、狹窄、腦組織缺血,辛伐他汀通過增加一氧化氮含量以增加血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,使氧自由基下降,還可通過對多種炎癥因子的抑制作用降低血漿C反應(yīng)蛋白[6},起到抗炎作用。
臨床觀察結(jié)果顯示,氯吡格雷與辛伐他汀合用治療進(jìn)展型腦梗死具有協(xié)同作用,使用方便、安全,降低了進(jìn)展型腦梗死患者的致殘率、改善了預(yù)后,有效提高了患者生存質(zhì)量,未見腦出血等不良反應(yīng),收到了較好效果,值得臨床推廣應(yīng)用。
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