如何進(jìn)行心衰管理？李新立教授解讀新指南給出解答！|CCIF 2022

心衰是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或充盈障礙引起的癥狀和體征的復(fù)雜的臨床綜合征。在第二十五屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇（CCIF 2022）上來(lái)自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的李新立教授對(duì)2022年心衰管理指南進(jìn)行了解讀。

心衰的分期

2022版ACC心衰指南對(duì)心衰分期進(jìn)行了修訂，并提出了兩個(gè)新的術(shù)語(yǔ)來(lái)分別強(qiáng)調(diào)A期和B期患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。根據(jù)心衰發(fā)展的過(guò)程，可分為A、B、C、D四期，從A到D嚴(yán)重程度依次遞增。A期防治是針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療；B期防治措施是針對(duì)結(jié)構(gòu)異常與藥物進(jìn)行干預(yù)；C期需要加用控制癥狀的藥物；D期防治需要通過(guò)器械手段，甚至心臟移植進(jìn)行解決。具體分期定義如下:

A期（有心衰風(fēng)險(xiǎn)）：有心衰風(fēng)險(xiǎn)但當(dāng)前或既往無(wú)心衰癥狀、體征且無(wú)結(jié)構(gòu)性、功能性心臟疾病或異常生物標(biāo)志物的患者?；加懈哐獕?、CVD、糖尿病、肥胖、服用心臟毒性藥物、有心肌病基因變異或心肌病家族史的患者。

B期（心衰前期）：患者無(wú)心衰癥狀或體征，但存在下述情況之一：

?結(jié)構(gòu)性心臟?。喝缱笮氖一蛴倚氖沂湛s功能下降、射血分?jǐn)?shù)降低、心肌肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異?；虬昴ば孕呐K病等；

?充盈壓增加：通過(guò)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)或無(wú)創(chuàng)超聲心動(dòng)圖等檢查發(fā)現(xiàn)；

?具有A期的危險(xiǎn)因素，并伴有B型利鈉肽（BNP）水平升高或心肌肌鈣蛋白持續(xù)升高（提示心肌損傷），同時(shí)無(wú)導(dǎo)致此類生物標(biāo)志物水平升高的其他病因，如急性冠脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎。

C（有癥狀的心衰）期：目前或既往有心衰癥狀、體征的患者。

D期（晚期心衰）：盡管嘗試了優(yōu)GDMT，但仍存在明顯影響日常生活且反復(fù)住院的癥狀。

心衰的治療

心衰不同分期有相應(yīng)的治療方案，對(duì)于A、B期患者來(lái)說(shuō)，一級(jí)預(yù)防很重要。指南強(qiáng)調(diào)A期和B期患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。

1.A期的預(yù)防

患者有心衰風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)預(yù)防，積極控制血壓、血糖、血脂，戒煙、戒酒。

2.B期的治療

心衰前期需要控制危險(xiǎn)因素，有心肌梗死病史和心功能下降者應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑。

3.C期的治療

C期為有癥狀的心衰，患者的病情較嚴(yán)重，如果沒有控制高危因素，很容易導(dǎo)致病情加重甚至危及生命。患者可進(jìn)行以下治療：

（1）藥物治療

?對(duì)于NYHA Ⅱ-Ⅲ級(jí)有癥狀的HFrEF患者，建議使用ARNI降低發(fā)病率和死亡率。

?對(duì)于目前或既往有癥狀的慢性HFrEF患者，若無(wú)法使用ARNI，則使用ACEI有助于降

低發(fā)病率和死亡率。

?對(duì)于目前或既往有癥狀的慢性HFrEF患者，如果因?yàn)榭人曰蜓苄运[不耐受ACEI，

同時(shí)又不能使用ARNI，建議使用ARB以降低發(fā)病率和死亡率。

?對(duì)于能夠耐受ACEI或ARB的NYHA Ⅱ或Ⅲ級(jí)有癥狀慢性HFrEF患者，建議以ARNI替代，進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率。

?對(duì)于目前或既往有癥狀的HFrEF患者，建議使用已證明可降低死亡率的三種β受體1A阻滯劑中的一種，以降低死亡率和住院率。

?對(duì)于NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)有癥狀的HFrEF患者，若eGFR>30ml/min/1.73m2且血清鉀<5.0

mEq/L，建議使用MRA降低發(fā)病率和死亡率。

?對(duì)于有癥狀的慢性HFrEF患者，無(wú)論是否存在2型糖尿病，建議使用SGLT2i來(lái)降低心衰住院率和心血管死亡率。

（2）一般治療

?HF患者應(yīng)接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)理，以促進(jìn)GDMT的實(shí)施，解決自我護(hù)理的潛在障礙，降低隨后因HF再次住院的風(fēng)險(xiǎn)，并提高生存率。

?心衰患者應(yīng)接受專門的教育和支持，以多學(xué)科方式促進(jìn)心衰自我護(hù)理。

?對(duì)于心衰患者，接種呼吸道疾病疫苗可以合理地降低死亡率。

?在HF成年患者中，篩查抑郁癥、社會(huì)孤立、虛弱和健康素養(yǎng)低下等自我護(hù)理不佳的危險(xiǎn)因素，對(duì)改善管理是合理的。

?對(duì)于C期HF患者，避免過(guò)量攝入鈉是減少充血癥狀的合理方法。

?對(duì)于能夠參與的HF患者，建議進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以改善功能狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和生活質(zhì)量。

?心衰患者的心臟康復(fù)計(jì)劃有助于提高功能能力、運(yùn)動(dòng)耐力和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

4. D期的治療

D期為晚期心衰，患者應(yīng)用效果強(qiáng)的藥物治療，癥狀仍未見明顯緩解，并且患者在休息時(shí)間，也會(huì)有明顯的心衰癥狀，對(duì)于這類患者需要特殊治療措施。如機(jī)械循環(huán)支持、持續(xù)的正性肌力藥治療、心臟移植和臨終關(guān)懷。

5.心衰合并癥的治療

?心衰合并高血壓患者：根據(jù)高血壓指南給予治療。

?心衰合并2型糖尿病患者：用SGLT2i管理血糖。

?選擇LVEF≤35%且冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)合適的的心衰患者：外科血運(yùn)重建。

?VHD或癌癥治療造成心衰的患者：多學(xué)科管理。

?特定心衰合并房顫的患者：抗凝。

?HFrEF合并缺鐵患者：靜脈補(bǔ)鐵。

?合并有房顫且LVEF≤50%的患者，如果節(jié)律控制策略失敗或不滿意，并且藥物治療后心室率仍過(guò)快：實(shí)施房室結(jié)消融并植入CRT。

?有房顫癥狀的心衰患者：房顫消融。

?心衰合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者：CPAP。

?有癌癥治療相關(guān)心肌病的無(wú)癥狀患者：ARB、ACEI和β受體阻滯劑。

指南更新要點(diǎn)

1.對(duì)于HFrEF的指南指導(dǎo)的藥物治療目前包括4種藥物類別，指南優(yōu)先選用ARNI進(jìn)行治療。

2.射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）是指既往診斷HFrEF而現(xiàn)在LVEF>40%的患者。這些患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行HFrEF治療。

3.射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）患者可考慮使用SGLT2i、ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受體阻滯劑。

4.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者可考慮使用SGLT2i、MRAs和ARNI。HFpEF患者的幾項(xiàng)治療建議的級(jí)別進(jìn)行了更新，包括高血壓治療、心房顫動(dòng)治療、ARB使用，以及避免常規(guī)使用硝酸鹽或磷酸二酯酶-5抑制劑。

5.對(duì)已發(fā)表的干預(yù)措施進(jìn)行高質(zhì)量的成本效益研究，為治療建議的選擇提供價(jià)值聲明。

6.心肌淀粉樣變的治療建議更新，包括血清和尿液?jiǎn)慰寺≥p鏈篩查、骨掃描、基因測(cè)序、四聚體穩(wěn)定劑治療和抗凝治療。

7.對(duì)于LVEF>40%的患者，支持充盈壓增加的臨床證據(jù)對(duì)于HF的診斷很重要，充盈壓增加的證據(jù)可以從無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)檢查中獲得。

8.希望延長(zhǎng)生存期的晚期心衰患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)。心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)審查心衰管理方案，評(píng)估終末期心衰治療手段，并在符合患者護(hù)理目標(biāo)的情況下使用姑息治療，包括姑息性正性肌力治療。

9.對(duì)于有心衰風(fēng)險(xiǎn)或心衰前期的人來(lái)說(shuō)，一級(jí)預(yù)防很重要。

10.對(duì)心力衰竭合并癥如鐵缺乏、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈疾病和惡性腫瘤患者做出了指南。