彈力帶加壓止血器臨床應(yīng)用380例護(hù)理體會

【摘要】 目的 探討經(jīng)橈動脈介入診療術(shù)后應(yīng)用彈力帶加壓止血器的方法。 方法 對380例經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影、冠狀動脈內(nèi)超聲檢查和冠狀動脈介入治療的患者，選擇彈力帶加壓型（R型）橈動脈加壓止血器壓迫止血，觀察加壓時間與止血效果的關(guān)系、局部并發(fā)癥的發(fā)生情況及護(hù)理對策。 結(jié)果 橈動脈止血器加壓時間根據(jù)患者抗血小板和抗凝血藥物的使用情況，每1～2 h放松1次，4～10 h可取下止血器；局部并發(fā)癥有疼痛、血腫、迷走反射、神經(jīng)和皮膚損傷。 結(jié)論 橈動脈壓迫器能安全止血且不影響患者活動,掌握合適的壓力和壓迫時間可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 彈力帶加壓止血器 動脈介入 護(hù)理


　　橈動脈介入治療具有穿刺損傷小,血管并發(fā)癥少,術(shù)后止血方便，患者術(shù)后早期即可下床活動，恢復(fù)快，不影響抗凝或溶栓藥物的連續(xù)使用，住院日減少等優(yōu)點(diǎn)［1］。近年來隨著器械改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)積累，該技術(shù)在我國已全面開展。尤其是彈力壓迫止血器應(yīng)用臨床后，方便有效的止血減少了局部血管并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者舒適度。但應(yīng)用中如果壓迫時間不當(dāng)，觀察不仔細(xì)會增加并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)將2007年1月至10月我院對380例經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影和介入治療的患者，應(yīng)用日本瑞翁醫(yī)療（ZEON）的彈力帶加壓型（R型）止血器的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

380例患者中，單純行冠狀動脈造影（CAG）者168例，其中男88 例，女80例；接受介入治療（PCI）者212例，其中男161例，女51例；冠脈內(nèi)超聲檢查（IVUS）78例，其中男46例，女32例。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)做Allen試驗(yàn)檢查，陽性者經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影和介入治療。常規(guī)使用6 F鞘管，穿刺前可予患者舌下含服硝酸甘油1片，穿刺成功后橈動脈鞘管內(nèi)注入“雞尾酒”防止血管痙攣，其中含肝素2 500 U、硝酸甘油200 μg、異搏定1.25 mg。如行血管內(nèi)超聲或介入治療，術(shù)中按100～120 U ·kg-1補(bǔ)足肝素量［2］。介入檢查或治療術(shù)畢，消毒橈動脈穿刺周圍皮膚并擦干，將加壓止血器的加壓膠墊中心對準(zhǔn)橈動脈穿刺點(diǎn)，扣上彈力帶稍稍收緊，一只手在上面壓緊膠墊，囑患者深呼吸，另一只手拔除鞘管后快速收緊彈力帶，彈力帶可根據(jù)患者手腕粗細(xì)選擇大小并調(diào)節(jié)松緊至合適，一般以有效壓迫止血并可觸及壓迫遠(yuǎn)端和近端的橈動脈搏動為宜，觀察穿刺側(cè)拇指的末梢血氧飽和度，注意手掌皮膚顏色有無淤血腫脹，避免壓迫尺動脈和影響靜脈回流，后在加壓止血器上注明開始壓迫時間。

2 護(hù) 理

2.1 壓迫時間的選擇

　　該止血器說明書建議6 F鞘管加壓時間為4 h，第二天早晨完全解除壓迫。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)冠心病患者因常規(guī)服用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療，冠狀動脈造影和介入治療術(shù)中使用肝素劑量不同，加上部分高?；颊呤中g(shù)前后需使用肝素抗凝或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（如欣維寧）治療，所以應(yīng)根據(jù)用藥情況酌情解除壓迫。行冠狀動脈造影的患者，術(shù)后1～2 h可以適當(dāng)放松彈力帶，以局部無出血、患者無緊壓感為宜，間隔1 h后進(jìn)行第2次放松，可完全放松彈力帶，以保持一定壓迫、患者自覺舒適為宜，再間隔1 h（即術(shù)后3～4 h）可取下壓迫器。行血管內(nèi)超聲和介入治療的患者，術(shù)后2 h第1次放松彈力帶，間隔2 h第2次完全放松，根據(jù)是否繼續(xù)抗凝治療再間隔2～4 h（即術(shù)后6～8 h）取下止血器，穿刺點(diǎn)行碘伏消毒后用無菌敷料覆蓋，持續(xù)壓迫時間一般不超過12 h。

2.2 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

　　2.2.1 疼痛的護(hù)理

　　穿刺點(diǎn)疼痛一般與血管損傷和壓迫過緊有關(guān)。為避免血管痙攣，也可在拔管前給患者舌下含服硝酸甘油。本組有73位患者主訴術(shù)后穿刺部位不同程度疼痛，占19.2%，其中28位患者疼痛明顯，女性居多，考慮與女性橈動脈偏細(xì)和血管內(nèi)膜損傷有關(guān)。24 h后疼痛不同程度減輕，3 d后基本消失。其中5例因活動后壓迫器滑動移位，穿刺點(diǎn)觸及加壓墊的下緣而引起，改變壓迫位置后疼痛緩解。劇烈疼痛可能引起迷走反射，患者主訴疼痛時應(yīng)給予關(guān)注，可使用鎮(zhèn)痛藥如去痛片或曲馬多。另外，我們體會在壓迫過程中保持腕部伸展制動和適當(dāng)抬高肘關(guān)節(jié)（45°左右）可緩解疼痛,取下壓迫器后用托帶將穿刺側(cè)上肢托于胸前避免下垂也可減輕疼痛，這可能與有利于靜脈回流，減少局部張力有關(guān)。

　　2.2.2 血管并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

　　橈動脈走行表淺，局部易于壓迫止血，且無重要靜脈和神經(jīng)相伴，不易發(fā)生與穿刺相關(guān)的神經(jīng)血管損傷。橈動脈的解剖基礎(chǔ)是基于手掌為雙重供血，即橈動脈和尺動脈通過掌深弓和掌淺弓之間相互吻合交通形成豐富的側(cè)支血供，即使橈動脈于術(shù)后發(fā)生閉塞，因有尺動脈代償供血，亦不容易引起手部缺血。 血管并發(fā)癥主要有穿刺點(diǎn)出血、血腫、假性動脈瘤，與術(shù)中反復(fù)穿刺、止血器壓迫位置不當(dāng)、壓迫時間短、抗凝治療不當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)。多次刺激橈動脈容易引起痙攣，術(shù)中如有反復(fù)穿刺，術(shù)畢應(yīng)準(zhǔn)確壓迫穿刺點(diǎn)，必要時可選用兩個加壓止血器。本組行CAG中有20例在解除壓迫后出現(xiàn)少量滲血，予彈力繃帶環(huán)輕壓后未再出血，無血腫發(fā)生。接受PCI的患者中有55例出現(xiàn)穿刺處出血，發(fā)生率為25.9%，其中46例為滲血致皮下淤斑，9例為上臂血腫，后予4道彈力繃帶交叉壓迫12～24 h后撤除。有13例在取下壓迫器24 h后遲發(fā)滲血，考慮與術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素有關(guān)。1例因前臂血腫機(jī)化壓迫肌腱影響手掌伸縮功能，后在外科行腕部橫紋肌松解后恢復(fù)功能。無假性動脈瘤發(fā)生。

護(hù)理體會：（1）壓迫器止血過程中和術(shù)后24 h內(nèi)限制患者腕關(guān)節(jié)活動，避免旋轉(zhuǎn)、提拉和負(fù)重。（2）止血器的加壓墊為透明材料，能清楚看到穿刺點(diǎn)，可告知患者如有出血或發(fā)現(xiàn)腫脹、疼痛加劇應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)人員，術(shù)后6 h每小時觀察橈動脈搏動情況。（3）放松彈力帶時需用拇指壓住膠墊，確認(rèn)放松后無出血才可松開，再在患者床邊觀察3～5 min確認(rèn)穿刺點(diǎn)無出血后方可離開。（4）對高血壓患者注意監(jiān)測并有效控制血壓，以收縮壓不超過160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為宜。（5）如預(yù)計在撤除壓迫器時會發(fā)生出血，可先用血壓計袖帶阻斷肱動脈后再移動或更換壓迫器，持續(xù)壓迫超過10 h仍有出血可能時可換用彈力繃帶行“8”字形壓迫。（6）發(fā)生血腫后立即重新加壓止血并盡可能將血腫壓散便于吸收，腫脹處用記號筆劃定范圍，觀察有無繼續(xù)擴(kuò)大，每2～4 h測血腫部位周徑1次并記錄。（7）如術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈動脈穿孔應(yīng)立即用血壓計袖帶加壓止血，壓迫5 min放松1 min，持續(xù)30～60 min。（8）加壓止血器一次性使用，避免彈力帶失效影響壓迫效果。
　　2.2.3 神經(jīng)和皮膚損傷

　　較少出現(xiàn)。本組有2例因血腫持續(xù)壓迫18和23 h，導(dǎo)致手掌麻木，感覺下降，術(shù)后2～3個月才逐漸恢復(fù)；有11例壓迫部位出現(xiàn)水皰，挑破后用碘伏收斂保持干燥，加用百多邦涂擦預(yù)防感染后很快愈合。我們體會，雖然壓迫4～6 h后可以完全放松彈力帶，但止血器的加壓墊為凹陷型設(shè)計，未取下前仍在保持對穿刺點(diǎn)的壓迫，時間過長可能導(dǎo)致局部缺血或潰瘍，甚至引起周圍神經(jīng)受損。本組壓迫少于12 h的患者無一例出現(xiàn)上述損傷。

　　2.2.4 迷走神經(jīng)反射

　　注意預(yù)防，很少發(fā)生，一旦發(fā)生比較危急。本組2例老年患者壓迫過程中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，發(fā)生率為0.5%。當(dāng)時患者主訴感穿刺處疼痛，手掌發(fā)脹，后迅速出現(xiàn)困倦感、大汗，甚至黑朦，心電監(jiān)護(hù)心率降至40～50次·min-1，血壓下降至70/50 mmHg，立即予適當(dāng)放松壓迫，給靜推阿托品、多巴胺后轉(zhuǎn)危為安。其原因?yàn)槔夏昊颊邔μ弁捶磻?yīng)差，加上擔(dān)心穿刺處出血而對過緊壓迫不愿表達(dá)。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察穿刺局部情況和生命體征變化，主動詢問患者的感受，有效避免或及時發(fā)現(xiàn)迷走反射以保證患者安全。

3 小結(jié)

　　彈力帶加壓止血器不僅可以在直視下有效止血，且操作簡便，安全舒適。但臨床應(yīng)用中對壓迫時間的觀察未見報道，壓迫時間過短可能引起出血，時間過長可能引起患者不適，增加并發(fā)癥的發(fā)生。我們通過臨床實(shí)踐，選定合適的壓迫時間避免壓迫不當(dāng)，積極指導(dǎo)患者行掌部抬高和腕關(guān)節(jié)制動，加強(qiáng)對穿刺部位和橈動脈搏動的觀察，及時有效處理出血血腫，對大于70歲的老年患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6 h以上，可有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。


【參考文獻(xiàn)】
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