血液和血液成分的細(xì)菌污染現(xiàn)狀及對(duì)策

1　血液和血液成分細(xì)菌污染現(xiàn)狀
　　1941年美國(guó)報(bào)導(dǎo)了由于輸入細(xì)菌污染的血液成分而死亡的病例。之后，此類輸血事件不斷發(fā)生。20世紀(jì)80年代，在室溫條件下保存的血小板細(xì)菌污染的報(bào)導(dǎo)也隨之增加。盡管改善了無菌采血技術(shù)，但污染的血液成分造成的菌血癥仍保持在一個(gè)固定的水平，并且時(shí)有致死的病例發(fā)生[1]。
　　輸血傳播HBV、HCV和HIV的比例分別為1/20萬、1/6000～1/10萬和1/45萬～1/60萬，由于檢測(cè)試劑和技術(shù)的提高，輸血傳播疾病較血液污染的發(fā)生率明顯下降。因此細(xì)菌的血液污染近來越來越引起人們的關(guān)注[2]。1995年9月25日FDA和AABB等發(fā)起在美國(guó)NIH臨床中心召開了“血液成分微生物污染現(xiàn)狀”研討會(huì)。目的在于回顧血液成分細(xì)菌污染的原因，測(cè)定和預(yù)防[3]。FDA強(qiáng)調(diào)所有執(zhí)業(yè)證持有者和注冊(cè)登記的廠家以及輸血機(jī)構(gòu)都須在7d之內(nèi)向FDA的檢查監(jiān)察部門報(bào)告與輸血有關(guān)的死亡情況。FDA報(bào)告每年的死亡數(shù)字為30～50例，其中細(xì)菌污染為9例[3]。Ramsey等[4]報(bào)道了自1993年1月～1996年12月美國(guó)血液成分FDA強(qiáng)檢報(bào)告，在960份血液中，細(xì)菌污染占0.2%。Klein等[3]指出向FDA報(bào)告的由于輸注了細(xì)菌污染的血液造成死亡的數(shù)字1986年～1991年是1976年～1985年的2倍。1993年全年發(fā)病和死亡數(shù)字為179例，其中55%的死亡者與紅細(xì)胞輸注有關(guān)，18%與血小板輸注有關(guān)，13%與血漿輸注有關(guān)。
　　Currie等[5]指出，血小板在室溫下保存，有利于細(xì)菌的繁殖，其細(xì)菌污染較高。Blajchman等[6]報(bào)道第1天的血小板中細(xì)菌數(shù)目不多，不易被檢測(cè)出來，第3天后細(xì)菌數(shù)目增加，其污染率為0.67%。Burstain等[7]近來的研究表明血液的污染比例為1∶1000。由于血小板是5～10份混合后輸注，所以病人污染機(jī)會(huì)增加至1∶100，估計(jì)每年污染的血小板致死者為150例。
　　在加拿大血小板的細(xì)菌污染比例是4.1/萬～10.7/萬。法國(guó)從1994年～1997年5月發(fā)生8028例輸血事故，144例與細(xì)菌污染有關(guān)，涉及到紅細(xì)胞的有97例，涉及到血小板的有53例，其中革蘭氏陽性菌占51%，革蘭氏陰性桿菌占28%，棒狀桿菌占6%[3]。
　　2　血液和血液成分細(xì)菌污染的原因

　　Klein等[3]指出造成血液污染的是普通細(xì)菌。污染源包括獻(xiàn)血者、針穿刺處的皮膚、四周環(huán)境、空氣、儀器、人群以及采血過程。Schaffner[8]指出在人的表皮上有兩類細(xì)菌菌落。一類為短暫的菌落，即細(xì)菌污染表皮是短時(shí)間的，這些細(xì)菌不能固定在表皮繁殖。另一類為可殘留的細(xì)菌菌落，它可以牢固地寄生在細(xì)胞上或細(xì)胞間、細(xì)胞碎片和皮膚脂質(zhì)之中，在那里繁殖。肘窩部位的菌落主要含有革蘭氏陽性球菌，如表皮葡萄球菌菌屬。個(gè)別人身上可能有棒狀桿菌和一些革蘭氏陰性細(xì)菌。P.charache強(qiáng)調(diào)微生物在血液中生長(zhǎng)和繁殖的關(guān)鍵因素包括接種的數(shù)量、貯存的條件(主要指溫度)和特殊生物的品種和株別。例如肺炎鏈球菌需要一定的接種量，而金黃色葡萄球菌少于10個(gè)時(shí)，在適宜的環(huán)境下也能生存并繁殖[3]。
　　對(duì)臨床反應(yīng)來說微生物的數(shù)量也是一個(gè)重要因素。如葡萄球菌在輸血時(shí)達(dá)到10CFU時(shí)，受血者可以耐受，并能被患者清除。耶爾森小腸結(jié)腸炎桿菌在4℃時(shí)經(jīng)過10～20d后便可迅速生長(zhǎng)，即使細(xì)菌本身失去致病力，但是釋放的內(nèi)毒素，使患者受害[3]。
　　關(guān)于獻(xiàn)血者菌血癥是血液污染的原因有不同看法。Benson[9]認(rèn)為近期有皮膚破損穿刺史的獻(xiàn)血者可能存有無癥狀的菌血癥。Goldman等[10]認(rèn)為獻(xiàn)血者患了胃腸和呼吸道感染，即使其血液培養(yǎng)陰性，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)，確定細(xì)菌的來源。
　　血液的細(xì)菌污染率高于臨床患者的菌血癥，其中原因是采血后的血中白細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)仍有吞噬作用。Samz[11]報(bào)告22℃16h后在全血中接種的表皮葡萄球菌和埃舍利希大腸桿菌數(shù)目減少，但金黃色葡萄球菌除外。Wagner[12]報(bào)告，血液在22℃保存，延長(zhǎng)至24h，細(xì)菌生長(zhǎng)情況與8h時(shí)相同。
　　3　血液和血液成分細(xì)菌污染的預(yù)防

　　3.1　皮膚消毒　針穿刺部位的皮膚消毒對(duì)防止血液污染很重要。肥皂清洗不能殺 死細(xì)菌，乙醇有較強(qiáng)的殺菌作用。皮膚涂抹酒精至少30s后，1min為佳，待全部蒸發(fā)后才能起到大的消毒效果。碘酊制劑與洗必泰能與皮膚結(jié)合，并且有效地發(fā)揮抗菌作用[9]。對(duì)碘過敏者可用洗必泰[13]。
　　3.2　輸血前的細(xì)菌檢測(cè)　較理想的預(yù)防措施是在輸血前檢測(cè)出細(xì)菌污染。Yomtoviom通過革蘭氏染色法發(fā)現(xiàn)5例細(xì)菌污染血液，但有1例漏檢[3]。Burstain等[7]用試紙條測(cè)定濃縮血小板中的葡萄糖和pH來判定細(xì)菌污染，其敏感性和特異性分別為>95%(≥107CFU/ml)和≥98%。試紙條能檢測(cè)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、仙影拳桿菌、肺炎沙雷伯桿菌、沙雷菌屬，方法快速、廉價(jià)。Wagner等[2]用肉眼觀察濃縮血小板云霧旋渦的消失、細(xì)胞外pH的下降及血漿葡萄糖水平的降低。當(dāng)細(xì)菌數(shù)目≥107CFU/ml時(shí)三個(gè)測(cè)定結(jié)果相似。而對(duì)陰溝腸桿菌，pH測(cè)定不敏感。近幾年多用全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)來檢測(cè)血小板的細(xì)菌污染[14，15]。這種方法可在6～8h獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。陽性終點(diǎn)的確定由血液培養(yǎng)瓶的壓力變化、pH值變化、顏色變化、微生物熒光測(cè)定、卡路里測(cè)定而獲得。在培養(yǎng)中加入適量的皂甙可防止假陽性結(jié)果，提高準(zhǔn)確度[16]。其方法敏感、快捷，應(yīng)用趨勢(shì)不斷增加，但昂貴。
　　3.3　采血和血保技術(shù)的改進(jìn)　Klein等[3]指出大多數(shù)細(xì)菌污染的血液出現(xiàn)在采血開始的5～10ml之內(nèi)。歐洲一些國(guó)家已使用美國(guó)Baxtre公司生產(chǎn)的特制采血裝置，將初采的10ml血流入一個(gè)小血袋、棄去。Evspinasa等[18]用外周血做干細(xì)胞移植時(shí)用導(dǎo)管技術(shù)由肘正中靜脈采血，每例均做細(xì)菌培養(yǎng)，減少細(xì)菌污染。Bradley等[17]將保存紅細(xì)胞的溫度由4℃降至0℃，減少了細(xì)菌污染。Rivera等[19]配制了一種血小板保存液，將血小板貯存在4℃不振蕩，既延長(zhǎng)了保存時(shí)間，又減少了細(xì)菌污染。
　　3.4　血液制品病原體的滅活　Lin等[20]用光化學(xué)方法，即8-甲氧基-補(bǔ)骨脂素，加長(zhǎng)波紫外線照射，滅活高濃度的廣譜病原體，并保持了足夠的血小板體外功能。
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