01 | 模糊的邊界
“基本醫(yī)療”和“消費醫(yī)療”的界限,不是一成不變的,在不同的歷史時期,會有相應(yīng)的調(diào)整。當(dāng)然,有的時候,它們的邊界甚至是模糊的。 沒有一個國家的醫(yī)療政策是一模一樣的,都在從不同的角度和國情進(jìn)行探索,但是目的都一樣,為了讓民眾過上更加健康幸福的生活。 由于管理體制的不同,我們很難說哪個國家的政策更好,關(guān)鍵看它是不是符合國情,并有利于國民福祉。 很多學(xué)者或?qū)I(yè)人士,都試圖對消費醫(yī)療的邊界進(jìn)行劃分,但是它的邊界總是模糊不清的。至今仍然沒有的消費醫(yī)療定義。 有專家指出,醫(yī)療行為的消費屬性可以從支付方對“疾病類別”的視角來判斷。例如,醫(yī)療保險偏向于支付疾病診療類服務(wù),對為了提高生活品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),就偏向于共同給付或不納入基本醫(yī)療保險,這也許是保險眼中的消費醫(yī)療了。然而這種劃分并非黑白分明、一清二楚,它還和醫(yī)保支付能力、人們的價值認(rèn)知、以及政策制定者的判斷有關(guān)。 但是完全從支付手段來劃分,還不能區(qū)分出消費醫(yī)療與高端醫(yī)療服務(wù)。例如英國采用的是政府向私人醫(yī)生采購服務(wù)的方式,醫(yī)生們一邊在公立醫(yī)院上班,一邊經(jīng)營自己的小診所。病人享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療,但是候診時間過長,如果想要提前,可以選擇私立醫(yī)療機構(gòu),但是很貴,沒錢的人消費不起。這聽上去似乎也是消費醫(yī)療,但的確是看病。你消費的,可能是提前就醫(yī)的便利,買的是時間。 國內(nèi)的協(xié)和醫(yī)院設(shè)有國際部,大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有特需部,為了讓有經(jīng)濟(jì)實力的人,可以在相對便捷和舒適的環(huán)境里提前就診。這些地方的掛號費可以貴出幾十倍,而且基本醫(yī)療保險不管,但商業(yè)保險覆蓋或覆蓋一部分。 因此,單純用“疾病類別”來劃分消費醫(yī)療的邊界,是不科學(xué)的。疾病醫(yī)療里的消費醫(yī)療部分,或許可以用“高端醫(yī)療服務(wù)”來定義。 相對于“消費醫(yī)療”,另一邊的概念是什么?有很多稱呼:嚴(yán)肅醫(yī)療、疾病醫(yī)療、基礎(chǔ)醫(yī)療、基本醫(yī)療、公費醫(yī)療等。我唯獨不太理解為什么會出現(xiàn)“嚴(yán)肅醫(yī)療”這個名詞,是不是還有不是很嚴(yán)肅的醫(yī)療行為呢? “公費醫(yī)療”是歷史的產(chǎn)物,曾經(jīng)是只對國家干部的特殊待遇,而且根據(jù)級別的不同,享受的報銷比例也不同?,F(xiàn)在,這個政策已經(jīng)被全民醫(yī)保取代了。 從那些出現(xiàn)過的名詞里,挑出一個合適的, 我想還是用“基本醫(yī)療”比較貼切,意思是面向人民群眾生命健康的基本醫(yī)療保障的醫(yī)療行為。 由此,“消費醫(yī)療”就是那些為了提高生活品質(zhì)、享受基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療行為。 “基本醫(yī)療”和“消費醫(yī)療”的界限,不是一成不變的,在不同的歷史時期,會有相應(yīng)的調(diào)整。當(dāng)然,有的時候,它們的邊界甚至是模糊的。
02 | 為什么在中國要提出“消費醫(yī)療”的概念?
根據(jù)我們的國情,要想讓消費型醫(yī)療健康發(fā)展,將其與基本醫(yī)療加以區(qū)分,勢在必行。 中國的醫(yī)療體系比較復(fù)雜,既有體制的差別,也有政策的差別。 按照所有制的不同,中國的醫(yī)療機構(gòu)分為“公立醫(yī)院”和“民營醫(yī)院”,公立醫(yī)院有部委直屬、省市直屬、院校直屬、企業(yè)直屬、部隊直屬的不同;民營醫(yī)院有社會資本辦醫(yī)、公有民營、中外合資等的不同。 不同所有制的醫(yī)院,享受的政策是不同的。 政府鼓勵社會資本辦醫(yī),于是,開始有了中國醫(yī)療機構(gòu)的第一次分類:將營利性醫(yī)療機構(gòu)與非營利性醫(yī)療機構(gòu)區(qū)分開來,成為兩類不同的醫(yī)療機構(gòu)。 世界上大多數(shù)國家都沒有做這樣的分類管理。 2000年原衛(wèi)生部《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》規(guī)定營利性與非營利性醫(yī)療機構(gòu)采取不同的財政與稅收政策,允許營利性醫(yī)療機構(gòu)“自主定價、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、照章納稅?!?單從這種規(guī)定上完全看不出來與一般社會企業(yè)的區(qū)別,完全是按照企業(yè)性質(zhì)進(jìn)行管理,所以,民營醫(yī)院要取得兩塊牌照,一塊是由衛(wèi)生行政部門發(fā)的,另一塊是監(jiān)督管理部門發(fā)的。當(dāng)然,市場化的企業(yè),就是可以盈利為目的,只要遵紀(jì)守法即可。這是中國特色。 而公立醫(yī)院則是不必納稅,也享受政府的財政撥款,以公益性目的為主,與民營醫(yī)院完全不同。 后來,有專家想將中國的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行第二次分類,即分成公立醫(yī)院和私立醫(yī)院,這個觀點是張斌提出來的,他當(dāng)時還是原衛(wèi)生部的官員,但是這種分類方法未獲采納。他現(xiàn)在是中國整形美容協(xié)會的會長。 如果按照支付的維度,還有可以分為醫(yī)保支付與非醫(yī)保支付的醫(yī)療機構(gòu),因為有些民營醫(yī)療機構(gòu)也會開設(shè)非營利性醫(yī)療項目,便可以獲得醫(yī)保資質(zhì)與份額,在同一家機構(gòu)里實行“一國兩制”。 近年來,消費醫(yī)療呈現(xiàn)上升趨勢,有聲音提出希望將“消費醫(yī)療”從醫(yī)療體系中分離出來,并制定相應(yīng)的法律法規(guī)。 高法院在審理醫(yī)美糾紛的案例里明確說,因為就醫(yī)者的就醫(yī)目的是為了提高生活品質(zhì),追求美好生活,具有消費屬性,所以,應(yīng)該適用《消費者權(quán)益保護(hù)法》,“退一賠三”,等于確認(rèn)了“消費醫(yī)療”的存在, 它不僅要適用醫(yī)療管理的行業(yè)法律法規(guī),還要適用消費類的法律法規(guī),由此可以看出,消費型的醫(yī)療行業(yè)所受到的管控模式是復(fù)雜的,比基本醫(yī)療受到的管控要多得多。 消費型醫(yī)療也被許多公立醫(yī)院開展,但是一旦出現(xiàn)糾紛,是否也會照此辦理?是否也會要求公立醫(yī)院按照《消費者權(quán)益保護(hù)法》來“退一賠三”呢?目前尚不得而知。因為公立醫(yī)院沒有盈利性的要求,所受的監(jiān)管與民營醫(yī)療是兩個體制,所以,萬一出現(xiàn)“退一賠三”的司法審判結(jié)果,這個錢由誰來出?對于收支兩條線的公立醫(yī)院來說,是否等于“國家賠償”呢? 另一個問題是,消費醫(yī)療背著比基本醫(yī)療更多的法律法規(guī),但是盈利模式卻沒有被規(guī)定出來,完全按照基本醫(yī)療的管理體系,勢必催生不規(guī)范行為的發(fā)生。這也就是為什么在中國經(jīng)常會出現(xiàn)多個部委聯(lián)合整頓的行業(yè)現(xiàn)象,其實是“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”,沒有從根本上解決問題。 國情不同,管理模式自然也不同。西方國家雖然并沒有將消費醫(yī)療單獨分離出來,但是人家的醫(yī)療行業(yè)管理也并沒有公立私立之間的政策鴻溝;另外,責(zé)任主體也不盡相同,歐美國家的醫(yī)療責(zé)任主體以醫(yī)生為主,中國則是以醫(yī)院為主;美國允許醫(yī)生個人為自己做廣告,中國則絕不允許醫(yī)療廣告中出現(xiàn)醫(yī)生形象;韓國的醫(yī)生責(zé)任保險是強制性的,而中國的則剛剛起步。根據(jù)我們的國情,要想讓消費型醫(yī)療健康發(fā)展,將其與基本醫(yī)療加以區(qū)分,勢在必行。
03 | “消費醫(yī)療”的發(fā)展有助于綜合國力的提升
畢馬威全球醫(yī)療委員會主席MarkBritnell寫了一本書《尋找完美醫(yī)療衛(wèi)生體系》,提及《柳葉刀》的研究:健康改善對一個國家的國民生產(chǎn)總值的直接影響方式。
0 1 據(jù)稱一個來自梅奧的研究結(jié)果
我們經(jīng)??梢栽诰W(wǎng)上或文章里看到這樣的舉例:據(jù)美國的研究結(jié)果,凡是接受過醫(yī)療美容治療的女性,平均壽命延長10年。這是一個讓人振奮卻有些懷疑的論斷。后來我在網(wǎng)上查詢了多次,有文章說這是美國梅奧診所的跟蹤調(diào)查。梅奧是世界上大的綜合醫(yī)院,如果真的是他們的研究成果,應(yīng)該是有一定根據(jù)的。 他們跟蹤了數(shù)百位女性,后來統(tǒng)計這些人的壽命,凡是做過醫(yī)美的,的確是比沒做過的多活了十來歲,這只是一個統(tǒng)計學(xué)的結(jié)果,而且這些女性都是在60多歲接受的醫(yī)美治療。中國女性到了60多歲的時候,都在幫子女帶孩子,很少有去做醫(yī)美的,而老年女性在接受了醫(yī)美治療之后,心情愉悅,心理健康,導(dǎo)致她們多活了不少年。如果是更年輕的人呢?是不是也具有相同的意義?
0 2 人均壽命與綜合國力的關(guān)系
畢馬威全球醫(yī)療委員會主席MarkBritnell寫了一本書《尋找完美醫(yī)療衛(wèi)生體系》, 提及《柳葉刀》的研究: 健康改善對一個國家的國民生產(chǎn)總值的直接影響方式。據(jù)估計,預(yù)期壽命每增加一年,人均國民生產(chǎn)總值可上升4%。 對于國家來說,平均預(yù)期壽命的提高將提升其競爭力、經(jīng)濟(jì)表現(xiàn)和產(chǎn)出,從而為發(fā)展創(chuàng)造出良性循環(huán)。 我們假定這個結(jié)論是正確的,并完全適合于我們的國家,那么消費型醫(yī)療帶給人們的預(yù)期壽命延長便有了深遠(yuǎn)的意義。 消費醫(yī)療完全是為了生活乃至生命質(zhì)量提升而做的消費者主動的自我干預(yù),以醫(yī)美為例,患者自己做出決定,然后與醫(yī)生一道規(guī)劃自己的形象,并對內(nèi)心與精神狀態(tài)產(chǎn)生重大的積極影響,從而提升了預(yù)期壽命。 “樊登讀書”里有個小視頻,他說找了一撥參加抑郁癥對比研究的人,給其中的一半注射了肉毒素,皺紋沒有了,然后測查抑郁癥指數(shù),注射過肉毒素的人好了50%,他們的心情比原來好了一半。這樣的結(jié)果,對生活質(zhì)量與生命長度的意義,是不言而喻的。
04 | 努力為消費醫(yī)療劃出邊界
觀察消費醫(yī)療與基本醫(yī)療到底有什么不同?或許是真正有意義的事。 有不少人試圖為消費醫(yī)療制作定義。 在朋友圈里看到一則視頻,將消費醫(yī)療定義為:“消費者為了美好生活的需要,講究醫(yī)療過程的體驗、功能與功效價值的醫(yī)療的,不依賴醫(yī)保生存的醫(yī)療服務(wù)?!憋@然是不夠全面的,這里的“功效”概念對應(yīng)的是“療效”。難道消費醫(yī)療就不講療效了嗎?“不依賴醫(yī)保生存”,也只是對現(xiàn)象進(jìn)行了一番解釋而已,并沒有觸及事物的本質(zhì)。 我曾經(jīng)和在約翰斯霍普金斯大學(xué)讀博士的醫(yī)療管理行業(yè)專家張琨先生討論過這個話題。張琨也發(fā)來了他對消費醫(yī)療的思考。見下表。研究消費醫(yī)療的意義何在? 我后來萌生了一個想法,費勁地為消費醫(yī)療劃定邊界其實意義不大,因為消費醫(yī)療的邊界會隨著國情的發(fā)展而改變,但是對消費醫(yī)療進(jìn)行研究,卻是意義深遠(yuǎn),它關(guān)系到相關(guān)的政策如何制定,以及全社會如何看待消費醫(yī)療的行業(yè)。 觀察消費醫(yī)療與基本醫(yī)療到底有什么不同?或許是真正有意義的事。
01 消費醫(yī)療與基本醫(yī)療的目的不同
基本醫(yī)療是為了看病,消費醫(yī)療是為了提升生活品質(zhì),所以, 關(guān)鍵的指標(biāo)是:消費者在主動選擇并接受了消費醫(yī)療之后,是不是真的提升了生活品質(zhì)? 如果沒有能夠提升,反而成了傷病員,那么消費者肯定是不答應(yīng)的。 就醫(yī)目的不同,往往讓業(yè)內(nèi)外人士以為,消費醫(yī)療并不是剛需;由此,非剛需的醫(yī)療項目,肯定不如基本醫(yī)療那么重要;再向下推論,不重要的醫(yī)療項目一定不像重要的醫(yī)療項目那么。這種認(rèn)知上的誤區(qū),卻是全社會共同的。這也就是為什么消費醫(yī)療問題多多、糾紛多多的原因。
0 2 消費醫(yī)療的醫(yī)生絕大部分來自基本醫(yī)療
從世界范圍看,從事消費醫(yī)療的醫(yī)生,之前絕大部分都是從事基本醫(yī)療的醫(yī)生,他們先擁有了疾病醫(yī)療的臨床經(jīng)驗,然后從事消費醫(yī)療。沒有人追問過這個問題:消費醫(yī)療比疾病醫(yī)療更低級還是更?更難還是更簡單?或許這種比較是荒唐的, 基本醫(yī)療與消費醫(yī)療本無高下之分,只是就醫(yī)者的期望值不同而已。 有人片面地認(rèn)為美容外科是整形外科的分支,這種觀點并不正確。整形外科醫(yī)生從事美容外科固然是順理成章,但是眼科醫(yī)生做雙眼皮、耳鼻喉醫(yī)生做鼻整形,同樣出過許多大家。消費醫(yī)療,特別是醫(yī)美,醫(yī)生的來源十分復(fù)雜,他們轉(zhuǎn)崗的原因多種多樣,但是是否需要經(jīng)過??漆t(yī)生培養(yǎng)的過程,目前沒有定論。
03 消費醫(yī)療更不容許犯錯誤
正因為消費醫(yī)療并不是剛需,而是依附于其他剛需存在,比如對社交、心理、服務(wù)等方面的需求,所以,它容不下太多的錯誤,因此,消費醫(yī)療必須是保守而謹(jǐn)慎的醫(yī)療行為,盡量不要出現(xiàn)不滿意后果。 怎樣才能更好地保證消費醫(yī)療行為不出錯?應(yīng)該具備三個方面的條件。 第一,嚴(yán)格而健全的法律法規(guī)。任何一個成熟的社會,對于信息高度不對稱的產(chǎn)業(yè),都會有嚴(yán)密的法律法規(guī)來約束其行為。問題是消費醫(yī)療這行業(yè)本身并不大,所以政府為它制定盡可能詳盡的法規(guī),成本與效應(yīng)之比不那么合算,這也就是為什么只能借用基本醫(yī)療法規(guī)的原因。 第二是得要有好大夫。這并非泛泛而談,而是制度意義上的整體醫(yī)療水準(zhǔn),既有臨床技術(shù)上的高要求,還要有美學(xué)與心理學(xué)的專業(yè)造詣。??漆t(yī)生培養(yǎng)制度無疑是實現(xiàn)這一目標(biāo)的保障,只是我國目前尚未開展。 第三是道德層面的要求。它不僅僅要求從事消費醫(yī)療的醫(yī)護(hù)人員具有較高道德意識,而是達(dá)到全民共識,包括政策制定者、從業(yè)人員,以及消費者。目前的國情,談這個問題還為時尚早。
04 消費醫(yī)療只能是市場化的路線
既然是消費醫(yī)療,而且支付方都是自費,就醫(yī)者擁有選擇權(quán),那么這類醫(yī)療行業(yè)就完全應(yīng)該走市場化的路線。 公立醫(yī)院理應(yīng)逐步退出消費醫(yī)療,專注于公益性的基本醫(yī)療,這本來是公立醫(yī)院的使命,但是幾乎所有的公立醫(yī)院都涉足消費醫(yī)療項目,而公立醫(yī)院的消費醫(yī)療項目,與私立機構(gòu)處于完全不同的政策環(huán)境之下,形成行業(yè)管理控的雙標(biāo);甚至讓公立醫(yī)院的醫(yī)生出面管理行業(yè),既當(dāng)運動員,又當(dāng)裁判員,也是行業(yè)亂象的根源之一。