單中心泌尿系統(tǒng)結(jié)石術(shù)后急性腎損傷的流行病學(xué)調(diào)查

         【摘要】 目的探討單中心經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石術(shù)后急性’腎損傷(AKI)的發(fā)生情況。方法收集2011年1月 2013年11月在上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科接受碎石治療的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)皮腎鏡組、輸尿管硬鏡組、輸尿管軟鏡組，分別行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)，觀察術(shù)后AKI發(fā)生率。結(jié)果共納入526例患者男 364例，女162例，年齡18～78歲，平均年齡為(50±13)歲。經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后AKI發(fā)生率為13. 0% (16／123)， 有高于輸尿管硬鏡組(9.4%，13/139)的趨勢(shì)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>o．05)；輸尿管軟鏡組術(shù)后AKI發(fā)生率為3. 4% (9/264)，顯著低于輸尿管硬鏡組和經(jīng)皮腎鏡組(P值均<0. 05)。多因素Logisti?；貧w分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清肌酐每增加1個(gè)單位，術(shù)后AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加至1.006倍(95%CI為1.001～1. 012．P=o．012)。與輸尿管軟鏡組相比，經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為4.774倍(95%CI為1.999～11. 399，P<
o．000 1)，輸尿管硬鏡組術(shù)后AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為2.923倍（950/ CI為1.181～7.234，P<O. 000 1）。 結(jié)論 手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石會(huì)對(duì)患者的腎功能造成一定損害，需盡早防治。術(shù)前血清肌酐水平和手術(shù)方式是發(fā)生 AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 
         【關(guān)鍵詞】手術(shù)；泌尿系統(tǒng)結(jié)石：急性腎損傷
         歐美國(guó)家的泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率達(dá)到5%～ 15%，5～10年的復(fù)發(fā)率為oO/:．20年的復(fù)發(fā)率高達(dá)75%。中國(guó)南方地區(qū)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率 達(dá)5%～10%，其中25%的患者需住院治療‘2]。 梗阻性腎病、尿膿毒血癥和復(fù)雜腎臟手術(shù)易引起 急性腎損傷(AKI)的發(fā)生，而國(guó)內(nèi)外對(duì)泌尿外科 普遍開展的泌尿系統(tǒng)結(jié)石微創(chuàng)治療所致AKI的 專題分析較少。本研究旨在分析上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌 尿系統(tǒng)結(jié)石術(shù)后AKI的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素。 
         1 對(duì)象與方法 
         1.1 研究對(duì)象 2011年1月-2013年11月在
         上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科住院接受碎石治療的患者 526例，男364例，女162例，年齡18～78歲，平均年齡為(50±13)歲。按手術(shù)術(shù)式分為經(jīng)皮腎鏡組 （123例）、輸尿管軟鏡組（264例）和輸尿管硬鏡組 （139例），分別行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎 石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)。詳細(xì)詢問(wèn)每例患者的病史，經(jīng)腹部X線平片(KUB)+靜脈泌尿系統(tǒng)造 影(IVU)或CT檢查明確診斷為泌尿系統(tǒng)結(jié)石，術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能檢查。除外 重度腎積水、尿路嚴(yán)重感染和腎功能受損者。 
         1.2觀察指標(biāo)記錄所有患者的一般資料，包括年齡、性別、原發(fā)病和合并癥、手術(shù)方式等。記錄 手術(shù)前后患者的血清肌酐( sCr)、尿素氮(BUN)。 
         1.3AKI診斷和分期 AKI的定義和分期依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織( KDIGO)指南定義： 48 h內(nèi)sCr水平升高≥26.5pmol/L;或sCr水平升高≥基礎(chǔ)值的1．j倍。AKI分期：1期為sCr水 平升高≥26.5timol/L或升高至基線的1.5～ 1.9倍，尿量<0.j mL．kg-l．h-l，持續(xù)時(shí)間>6～ <12 h;2期為sCr水平升高至基線的2.0～ 2.9倍，尿量<0.j mL．kg-1．h-l，持續(xù)時(shí)間12～ 24 h;3期為sCr水平升高>基線的3倍，或sCr水平≥30-1 umol L且急劇升高(在sCr水平≥ 304tlmol L基礎(chǔ)上升高≥44.2ymol/L)，尿量<0.3 mL．kg-‘．h-l且持續(xù)時(shí)間>24 h或無(wú)尿時(shí)間持續(xù)12 h。 
         1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。 計(jì)量資料以j±s表示，組間比較采用f檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。 采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。以P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
         2 結(jié) 果 
         2.1 一般資料 3組間年齡、術(shù)前sCr，以及性 別、糖尿病、高血壓構(gòu)成比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0. 05）。見表1。 表1 3組患者間一般資料的比較
         2.2 治療后AKI的發(fā)生率 經(jīng)皮腎鏡組AKI發(fā) 生率為13.0% (16/123)．其中AKI 1期10例．AKI 2期1例；輸尿管硬鏡組AKI發(fā)生率為9.4%(13/139)，其中AKI 1期11例，AKI 2期2例；輸 尿管軟鏡組AKI發(fā)生率為3.4% (9/264)，其中 AKII期7例，AKI 2期2例。輸尿管硬鏡組術(shù)后 AKI發(fā)生率有低于經(jīng)皮腎鏡組的趨勢(shì)，但兩組間 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，輸尿管軟鏡組術(shù)后 AKI發(fā)生率顯著低于輸尿管硬鏡組和經(jīng)皮腎鏡組 （P值均<0.05）。 
         2.3 AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 術(shù)前sCr水平和手術(shù)方式是預(yù)測(cè)術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 術(shù)前sCr每增加1個(gè)單位，術(shù)后AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 增加至1. 006倍（95%CI為1.001～1. 012，P=0.012)=與輸尿管軟鏡組相比，經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后 AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為4.774倍(95%CI為1.999～ 11. 399，P<O. 000 1)，輸尿管硬鏡組術(shù)后AKI發(fā) 生的風(fēng)險(xiǎn)為2. 923倍(90% CI為1.181～7. 234， P<O. 000 1)。年齡、性別、糖尿病、高血壓病均不是預(yù)測(cè)術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P值均>0. 05)。 
         3討 論 雖然大部分腎結(jié)石患者可接受體外振波碎石治療，但碎石療效會(huì)受到結(jié)石位置、體積和成分等 諸多因素的影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)取得了巨大進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿營(yíng)硬鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)已成為泌尿外科 治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常用手術(shù)。國(guó)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道．經(jīng)皮腎鏡在治療腎結(jié)石的過(guò)程中，進(jìn)入通道中 損傷的腎實(shí)質(zhì)和撕裂的集合系統(tǒng)都會(huì)對(duì)腎功能造 成了不同程度的損害；而輸尿管鏡由于經(jīng)自然腔道進(jìn)入，對(duì)腎功能的損害相對(duì)較輕。但手術(shù)過(guò) 程中輸尿管鏡造成的高腎盂壓、碎石器械和輸尿管鏡本身也可能導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受到機(jī)械性損傷，使 腎功能受損。隨著技術(shù)的不斷更新，輸尿管軟 鏡因其具有安全、微創(chuàng)且效果確切等特點(diǎn)，在臨床 上得到越來(lái)越多的推廣。 本研究結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡組術(shù)后AKI發(fā)生率為3.4%，顯著低于 經(jīng)皮腎鏡組的13. 0%和輸尿管硬鏡組的9.4%。 
         本研究結(jié)果顯示，術(shù)前sCr是影響術(shù)后AKI發(fā)生的重要因素。術(shù)前sCr反映了腎功能水平， 腎單位的逐漸缺失會(huì)導(dǎo)致肥大腎單位的工作負(fù)荷 增加，使小管易于發(fā)生AKI并難以恢復(fù)。在長(zhǎng) 期的疾病進(jìn)展過(guò)程中，各種病因?qū)е碌哪I功能下 降都會(huì)造成一系列機(jī)體功能、代謝紊亂，使患者處于各種AKI致病因子的易感狀態(tài)．各種外科手術(shù)干預(yù)也成為影響機(jī)體狀態(tài)的重要因素： 有研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者比較，老年女 性糖尿病患者的結(jié)石患病率高1. 38倍，年輕女性 糖尿病患者高1. 67倍，男性糖尿病患者高1. 31倍。Meydan等比較了286例糖尿病患者 與111例非糖尿病患者的結(jié)石患病情況，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的結(jié)石患病率(21%)高于非糖尿病患者 (8%)。Eisner等‘91發(fā)現(xiàn)，高血壓會(huì)增加結(jié)石患者 尿鈣的排泄。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、高血壓病均不是預(yù)測(cè)術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這可能與本研究的樣本量較少有關(guān)．通過(guò)進(jìn)一步的研究，將會(huì)得出更加準(zhǔn)確、詳實(shí)的結(jié)論。 
         參 考文 獻(xiàn) 
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         （收稿日期：201402-09） （本文編輯：王小燕）