34例創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷和外科治療

作者單位：重慶三峽中心醫(yī)院胸心外科，重慶404000

【摘要】  目的總結(jié)創(chuàng)傷性膈肌破裂（TDR）的早期診斷和外科治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析1995年1月~2006年12月我院收治的34例創(chuàng)傷性膈肌破裂（TDR）患者的臨床資料，對(duì)其發(fā)病原因、合并傷、診斷及手術(shù)途徑分別進(jìn)行分析。結(jié)果34例術(shù)前確診14例，治愈32例，死亡2例。結(jié)論早期診斷和積極治療是救治創(chuàng)傷性膈肌破裂的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】  創(chuàng)傷；膈肌破裂；診斷；手術(shù)

　　Early diagnosis and surgical treatment of traumatic diaphragmatic rupture in 34 patients

    LI Guozhi,LAI Dengxiang,TAN Yi,et al.
  
　　Department of Cardiothoracic Surgery,Sanxia Center Hospital,Chongqing404000,China

    Abstract:ob[x]jectiveTo summarize the clinical experiences of early diagnosis and surgical treatment of traumatic diaphragmatic rupture in 34 patients.MethodsThe clinical materials of 34 patients with traumatic diaphragmatic rupture from January 1995 to December 2006 were retrospectively reviewed,and etiology,complicated injury,diagnosis and surgical approach were analysed.ResultsFourteen patients were diagnosed before the surgery.Only one patient died,and 33 patients were cured.ConclusionThe early diagnosis and active treatment of complicated injuries is the key to cure the traumatic diaphragmatic rupture.

    Key words:trauma;diaphragmatic rupture;diagnosis;surgery

    創(chuàng)傷性膈肌破裂（traumatic diaphragmatic rupture,TDR）在胸外傷中不常見(jiàn)，但是比較嚴(yán)重的急癥之一。因其傷情的隱蔽性和復(fù)雜性，若診斷不及時(shí)，易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及患者生命，故早期診斷和及時(shí)處理非常重要。我院自1995年1月~2006年12月共收治TDR34例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)、早期診斷和治療總結(jié)如下。

　　臨床資料

    1一般資料

    本組34例中，男性27例，女性7例；年齡6~70歲，平均年齡43歲。按致傷暴力分閉合性損傷14例（41.17%），開(kāi)放性損傷20例（58.82%）。致傷原因：閉合性損傷中道路交通傷9例，高處墜落傷3例，鈍性打擊傷1例，建筑物倒塌砸傷1例；開(kāi)放性損傷中刀刺傷19例，火器傷1例。損傷部位：左側(cè)膈肌損傷32例，右側(cè)2例。首診科室：普外科3例、腦外科3例、骨科2例、胸外科26例。傷后24小時(shí)入院者32例，24小時(shí)~2周入院者2例。入院后24小時(shí)內(nèi)確診者為早期診斷組（n=27,占79．41%），超過(guò)24小時(shí)者為延遲診斷組（n=7,占20．59%）。手術(shù)前確診者14例（占41.17%），主要通過(guò)胸部X線(xiàn)片和胸腹部CT及B超確診。其余20例于術(shù)中確診。

    并發(fā)傷：合并其他部位損傷63例次，合并顱腦損傷6例，肺損傷18例，脾破裂6例，胃破裂4例，肝破裂2例。四肢骨折2例，全身廣泛軟組織傷6例，合并血?dú)庑?5例，合并多根多處肋骨骨折14例。全組中合并休克18例。

    2治療方法

    傷后24小時(shí)內(nèi)行手術(shù)者27例，24小時(shí)~2周行手術(shù)者7例。在明確診斷后均在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)治療。經(jīng)胸途徑26例，經(jīng)腹途徑4例，胸腹聯(lián)合途徑2例，分別經(jīng)胸腹途徑2例。34例均形成膈疝，疝內(nèi)容物未發(fā)現(xiàn)絞窄壞疽。對(duì)疝入胸腔內(nèi)臟器按小腸、網(wǎng)膜、結(jié)腸、脾和胃的順序并用紗布?jí)|持續(xù)輕柔，緩慢按壓臟器協(xié)助還納復(fù)位。術(shù)中除處理胸腹合并傷外，膈肌裂口均用7號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合關(guān)閉；同時(shí)行腦部手術(shù)6例。結(jié)果
    34例中，治愈32例，2例因顱腦損傷死亡，死亡率為5．88%。其余隨訪(fǎng)4個(gè)月~5年，均無(wú)膈疝復(fù)發(fā)。

　　討論

    創(chuàng)傷性膈肌破裂是胸外科嚴(yán)重急癥之一，常合并全身其他部位臟器損傷或嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥危及病人生命，故早期診斷和及時(shí)處理尤為重要。

    1病因

    膈肌為胸腔與腹腔之間解剖學(xué)肌腱分界。它是參與呼吸的重要肌肉，也是胸腔低壓系統(tǒng)和腹腔高壓系統(tǒng)間的界限。由于胸部遭受暴力，驟然使胸腹腔之間壓力增高，并使腹腔壓力向上沖擊，作用在膈肌薄弱部位而引起破裂［1］。創(chuàng)傷性膈肌破裂可由直接和間接損傷引起，直接損傷多見(jiàn)于穿透性損傷即開(kāi)放性損傷，如刀刺傷、槍彈傷等，而間接損傷多見(jiàn)于車(chē)禍傷，墜落傷，為閉合性損傷。開(kāi)放性和閉合性損傷造成的比率文獻(xiàn)報(bào)道不一［2］。我院收治的34例中，開(kāi)放性損傷20例（占58.82%），閉合性損傷14例（占41.17%）。

    2臨床表現(xiàn)

    TDR的臨床表現(xiàn)不甚典型，易被誤診，主要取決于膈肌裂口的大小，進(jìn)入胸腔臟器的多少以及是否發(fā)生臟器的梗阻和絞窄有關(guān)。本病患者往往主訴下胸部，上腹部不適。膈肌損傷多在左側(cè)，本資料也顯示32例（94.11%）患者為左側(cè)損傷，推測(cè)其原因可能為右側(cè)膈肌在胚胎發(fā)育中發(fā)育融合較左側(cè)好［3］，并有肝臟的阻擋和緩沖作用，故左側(cè)TDR多于右側(cè)。根據(jù)病情的進(jìn)展，TDR可分為急性期、潛伏期和梗阻期。由于開(kāi)放性損傷膈肌受力較小，故膈肌破裂口也較小，不易造成膈疝。閉合性損傷是由于突然加大胸腹腔壓力階差而引起的膈肌破裂，且易合并胸腹內(nèi)臟器的聯(lián)合損傷。一旦形成膈疝，可引起傷側(cè)肺不張及縱隔移位，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能。如未及時(shí)治療，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)消化道梗阻癥狀，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)腸嵌頓狡窄，甚至壞疽。常見(jiàn)體征有胸壁隆起，氣管向健側(cè)明顯移位，患側(cè)呼吸音減弱甚至消失，扣診呈鼓音或濁音，下胸部可聞及腸鳴音等。

    3診斷

    膈肌為非器官組織，破裂后缺乏特征性表現(xiàn)，而且TDR多非單一膈肌損傷，多合并有全身其他臟器損傷或嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙，從而掩蓋了TDR的癥狀和體征，損傷早期更易被忽視而導(dǎo)致漏診和誤診。由于膈肌破裂，則不可能自行愈合，一旦形成膈疝，往往合并有潛在危及生命的并發(fā)癥。因此如果延誤治療，失去搶救時(shí)機(jī)，就有可能導(dǎo)致患者死亡，可見(jiàn)TDR的早期診斷尤為重要。本組資料顯示有79．41%患者入院24小時(shí)即獲早期診斷，但術(shù)前確診者僅占41.1%，其余都是經(jīng)過(guò)剖腹或者剖胸探查證實(shí)。為了提高診斷水平，我們認(rèn)為在TDR臨床診治過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面了解受傷原因、部位及作力方向，是早期診斷的關(guān)鍵。（2）胸部X線(xiàn)攝片是具有價(jià)值的檢查方法，有文獻(xiàn)報(bào)道75%的膈肌破裂患者胸部X線(xiàn)檢查有異常發(fā)現(xiàn)。如X線(xiàn)片顯示膈肌形態(tài)改變，或傷側(cè)膈肌上方出現(xiàn)含有氣、液的胃腸影像或?qū)嵸|(zhì)臟器影像，則可以確診。另外，胸腹部的CT、超聲也是必要的輔助診斷手段［4］。（3）胸腹部外傷后出現(xiàn)明顯的胸腹部臟器受壓，或者有呼吸循環(huán)功能障礙，尤其是胸部X線(xiàn)片檢查困難或未行檢查者，急診手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查膈肌。本組有1例因交通意外顱腦受傷患者，入院時(shí)有明顯呼吸功能障礙，胸片示左側(cè)5，6肋骨骨折伴少量血?dú)庑?。顱腦手術(shù)后，放置胸腔閉式引流管引流3天，但呼吸功能仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并有加重趨勢(shì)。X線(xiàn)片僅示左側(cè)肋膈角模糊，開(kāi)胸探查發(fā)現(xiàn)膈肌破裂，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)后癥狀消失。

    4治療

    膈肌破裂不能自愈，而且一旦形成膈疝，改變了胸腔的生理功能，疝入的臟器可發(fā)生嵌頓、絞窄壞死和穿孔，危及患者生命，因此一經(jīng)確診應(yīng)盡量早期施行手術(shù)治療。本組中急診手術(shù)27例，受傷超過(guò)24小時(shí)手術(shù)者7例。文獻(xiàn)報(bào)道雖然膈肌破裂病死率高，但如早期手術(shù)，病死率可由12.1%降至8.6%。本組資料顯示34例有2例死亡，但是27例急診手術(shù)患者均無(wú)死亡，可見(jiàn)早期手術(shù)的重要性。合并有失血性或創(chuàng)傷性休克或其他合并癥嚴(yán)重?zé)o法即刻行手術(shù)者，應(yīng)在積極處理合并傷的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。特別是閉合性創(chuàng)傷膈肌破裂合并全身多發(fā)傷，應(yīng)該優(yōu)先處理危及生命的損傷區(qū)域。

    在手術(shù)徑路的選擇上，我們認(rèn)為應(yīng)視傷者傷情而定，先處理致命傷，然后根據(jù)受傷部位是否有合并傷選擇手術(shù)徑路。如手術(shù)前明確以胸部創(chuàng)傷為主，可選擇胸部切口，如合并有明顯的腹膜刺激征或者腹穿陽(yáng)性者，應(yīng)該首先行剖腹手術(shù)。胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷大，因其切斷了肋弓，破壞了胸廓的穩(wěn)定性，進(jìn)而可能加重患者呼吸功能的障礙，影響術(shù)后恢復(fù)，一般較少選擇。在行膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)胸腹腔臟器損傷，特別是疝入胸腔的腹腔內(nèi)容物。判斷疝入組織尤其胃腸活力非常重要。如果有疝入臟器還納困難，可按小腸、網(wǎng)膜、結(jié)腸、脾和胃的順序復(fù)位，還納切忌粗暴扯拉造成器官破裂出血。對(duì)于一般膈肌裂口，可予7號(hào)或10號(hào)絲線(xiàn)在無(wú)張力和牢固對(duì)攏情況下間斷或者間斷褥式縫合。如膈肌損傷靠近胸壁，可采用跨肋縫合法將膈肌裂口的內(nèi)側(cè)緣間斷褥式縫合于比原來(lái)高1~2肋間肌上。如膈肌損傷嚴(yán)重，不能滿(mǎn)意地修補(bǔ)缺損，則可采用自體組織或者人工材料重建膈肌。近幾年提倡使用胸腔鏡或腹腔鏡探查，既可明確診斷，又可在鏡下進(jìn)行修補(bǔ)［6、5］。術(shù)后應(yīng)該常規(guī)安放胸腔閉式引流并保持其引流通暢，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，禁食，持續(xù)胃腸減壓，適當(dāng)輸血、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用大劑量廣譜抗生素防止感染，這是保證病人順利恢復(fù)的重要措施。

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