老年腦梗死患者低血磷的臨床意義

          【摘要】 目的 探討發(fā)生低血磷的老年前循環(huán)腦梗死患者的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后。方法 選取上海中醫(yī)藥 大學(xué)附屬普陀醫(yī)院老年科收治的前循環(huán)腦梗死患者，收集其臨床資料并隨訪其臨床結(jié)局。按照不同血磷水平 分為低血磷組和正常血磷組，分析兩組患者的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后。結(jié)果兩組間留置鼻飼管的構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低血磷組入院時(shí)的C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，院內(nèi)感染、肺部感染發(fā)生率均顯著高于正常血磷組（_P值分別<0. 01、0.05）。低血磷組患者的抗生素使用時(shí)間和平均住院時(shí)間均顯著長于正常血磷組(P值分別<0.01、0.05)；轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者構(gòu)成比、住院期間病死率均顯著高于正常血磷組(P值均<0.05)。按照患者出院時(shí)血磷水平對(duì)存活患者進(jìn)行再次分組后，兩組間留置鼻飼管的構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而低血磷組患者1年內(nèi)再住院率和病死率均顯著高于正常血磷組（P值均<0. 05）。結(jié)論血磷水平在一定程度上反映了前循環(huán)腦梗死患者的病情嚴(yán)重程度，有助于判斷患者預(yù)后。 
         【關(guān)鍵詞】腦梗死；低血磷；
         預(yù)后穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境是機(jī)體組織細(xì)胞進(jìn)行正常生命 活動(dòng)的重要保證，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與體液的容量、電解質(zhì)濃度和酸堿度等有關(guān)，臨床醫(yī)師對(duì)血磷的代謝紊亂往往認(rèn)識(shí)不足。已有研究證實(shí)，磷在人體內(nèi)參與重要的生理過程，低血磷可引起器官功能異常，影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。 鑒于前循環(huán)與后循環(huán)腦梗死的臨床特點(diǎn)和預(yù)后存 在差異，本研究?jī)H對(duì)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī) 院老年科收治的前循環(huán)腦梗死患者的血磷水平進(jìn)行回顧性分析，探討老年前循環(huán)腦梗死患者中低 血磷發(fā)生的原因及其臨床意義。

         1 對(duì)象與方法 
         1.1 研究對(duì)象 選擇2008年6月一：Nll2年7月 在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院老年科住院的老 年患者（年齡≥60歲），均住院時(shí)間>72 h且資料 完整，重復(fù)人院者只記錄其第1次的住院資料急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第4屆 腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的各類腦血管病診斷要 點(diǎn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)，考 慮診斷為急性前循環(huán)腦梗死者被入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)腦梗死或前后循環(huán)均有腦梗死，合并甲狀旁腺疾病、腎臟疾病、低血糖、腫瘤或自身免疫性疾病，近期使用糖皮質(zhì)激素，入院前已服用影響血磷的藥物（如甘油磷酸鈉、二磷酸果糖、含鋁鎂藥物、含維生素D等），慢性酒精性中毒和血磷水平高于正常但無法解釋原因：因符合指征的腦梗 死溶栓患者均收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICL-)．故未納入 本研究。所有患者均按照2007年《中國腦血管病防治指南》進(jìn)行規(guī)范化的診斷和治療。 
         1.2 分組和患者的臨束資料 符合前循環(huán)腦梗 死標(biāo)準(zhǔn)患者183例，男IIO例，女73例；平均年齡為(75.5±13.1)歲，平均格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)為(9. 44±3.90)分：正常血磷水平為1. 00～1. 90 mmol/L，183例腦梗死患者中血磷水平<1. 00 mmol/L（低血磷組）42例(23．O%)，男23例、女19例，平均年齡為（73.1=12.1）歲，平均 體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(23. 11±3.47) kg m2;血磷水平在正常范圍內(nèi)（正常血磷組）141例，男87例、女54例，平均年齡為(76.2±13.3)歲，平均BMI為 (23. 97±4.75) kg/m2。兩組間性別構(gòu)成、年齡、 BMI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0. 05）。低血磷組患者合并心房顫動(dòng)10例(23. 8%)、糖尿病13例(31．O%)、高血壓25例(59.5%)、冠狀動(dòng)脈 性心臟病17例(40.5%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)6例(14.3%)、高脂血癥10例(23.8%)。 正常血磷組患者合并心房顫動(dòng)26例(18.4%)、糖尿病55例(39．O%)、高血壓70例(46.6%)，冠狀 動(dòng)脈性心臟病58例(41.1%)、COPD 25例 (17.7%)、高脂血癥54例(38.3%)。兩組間各合并疾病的構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。 
         1. 3 觀察指標(biāo)與隨訪資料 所有患者均于入院 24 h內(nèi)抽血，應(yīng)用日立7600生化檢測(cè)儀采用電極法測(cè)定血磷濃度和其他血清電解質(zhì)水平。應(yīng)用 Quickread 101檢測(cè)儀采用散射比濁法測(cè)定兩組 患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。比較兩組患者入院時(shí)的血鉀(正常值范圍為3. 5～5.3 mmol/L)、 血鈉(正常值范圍為135～147 mmol/L)、血氯(正 常值范圍為96～108 mmol/L)和血鈣水平(正常值范圍為2. 25～3. 05 mmol/L)，GCS評(píng)分和美國 國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，以及臨宋特點(diǎn)和預(yù)后情況。所有存活患者隨訪1年后再 進(jìn)行分組．比較兩組患者1年內(nèi)再住院率和病死 塞：院內(nèi)感染定義為患者入院48 h后發(fā)生的各種類型的炎性反應(yīng)：患者轉(zhuǎn)入ICU的指征為人院后 患者因(JCS評(píng)分下降或感染加重等因素，需行進(jìn)一步主魯檢測(cè)和支持：抗生素應(yīng)用時(shí)間定義為住院期間患者經(jīng)靜脈途徑或口服途徑應(yīng)用抗生素的天數(shù)：住院天數(shù)定義為患者從收入病房至出院的天數(shù)．含住院期間入住IC的時(shí)間。 
         1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。 計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率(%)表示，組間比較采用）（6檢驗(yàn)和確切概率法。以P<O. 05為差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義。

         2 結(jié) 果 2.1 入院時(shí)血清電解質(zhì)水平和GCS、NIHSS評(píng) 分比較低血磷組入院時(shí)血鉀、血鈉、血氯、血鈣 水平分別為（4. 00土0.77）、(137. 57±5.72)、 (102. 50±4.69)和(2. 72±0.36) mmol/L，正常血磷組分別為(3. 90±0.76)、(138. 87±6.01)、 (101. 99±4.09)和(2. 66±0.39) mmol/L，兩組間除血磷外的其他血清電解質(zhì)水平的差異均無統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義（P值均>0. 05）。低血磷組的GCS評(píng)分為(9. 02±3.77)分、NIHSS評(píng)分為(15. 19±．49)分，正常血磷組的GCS評(píng)分為(9．j?=3. 94)分、NIHSS評(píng)分為(14. 13±6.68)分．兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0. 05）：人體內(nèi)參與重要的生理過程，低血磷可引起器官功能異常，影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。 鑒于前循環(huán)與后循環(huán)腦梗死的臨床特點(diǎn)和預(yù)后存 在差異，本研究?jī)H對(duì)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī) 院老年科收治的前循環(huán)腦梗死患者的血磷水平進(jìn)行回顧性分析，探討老年前循環(huán)腦梗死患者中低 血磷發(fā)生的原因及其臨床意義。

         1 對(duì)象與方法 
         1.1 研究對(duì)象 選擇2008年6月一：Nll2年7月 在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院老年科住院的老 年患者（年齡≥60歲），均住院時(shí)間>72 h且資料 完整，重復(fù)人院者只記錄其第1次的住院資料急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第4屆 腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的各類腦血管病診斷要 點(diǎn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)，考 慮診斷為急性前循環(huán)腦梗死者被入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)腦梗死或前后循環(huán)均有腦梗死，合并甲狀旁腺疾病、腎臟疾病、低血糖、腫瘤或自身免疫性疾病，近期使用糖皮質(zhì)激素，入院前已服用影響血磷的藥物（如甘油磷酸鈉、二磷酸果糖、含鋁鎂藥物、含維生素D等），慢性酒精性中毒和血磷水平高于正常但無法解釋原因：因符合指征的腦梗 死溶栓患者均收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICL-)．故未納入 本研究。所有患者均按照2007年《中國腦血管病防治指南》進(jìn)行規(guī)范化的診斷和治療。 
         1.2 分組和患者的臨束資料 符合前循環(huán)腦梗 死標(biāo)準(zhǔn)患者183例，男IIO例，女73例；平均年齡為(75.5±13.1)歲，平均格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)為(9. 44±3.90)分：正常血磷水平為1. 00～1. 90 mmol/L，183例腦梗死患者中血磷水平<1. 00 mmol/L（低血磷組）42例(23．O%)，男23例、女19例，平均年齡為（73.1=12.1）歲，平均 體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(23. 11±3.47) kg m2;血磷水平在正常范圍內(nèi)（正常血磷組）141例，男87例、女54例，平均年齡為(76.2±13.3)歲，平均BMI為 (23. 97±4.75) kg/m2。兩組間性別構(gòu)成、年齡、 BMI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0. 05）。低血磷組患者合并心房顫動(dòng)10例(23. 8%)、糖尿病13例(31．O%)、高血壓25例(59.5%)、冠狀動(dòng)脈 性心臟病17例(40.5%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)6例(14.3%)、高脂血癥10例(23.8%)。 正常血磷組患者合并心房顫動(dòng)26例(18.4%)、糖尿病55例(39．O%)、高血壓70例(46.6%)，冠狀 動(dòng)脈性心臟病58例(41.1%)、COPD 25例 (17.7%)、高脂血癥54例(38.3%)。兩組間各合并疾病的構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。 
         1. 3 觀察指標(biāo)與隨訪資料 所有患者均于入院 24 h內(nèi)抽血，應(yīng)用日立7600生化檢測(cè)儀采用電極法測(cè)定血磷濃度和其他血清電解質(zhì)水平。應(yīng)用 Quickread 101檢測(cè)儀采用散射比濁法測(cè)定兩組 患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。比較兩組患者入院時(shí)的血鉀(正常值范圍為3. 5～5.3 mmol/L)、 血鈉(正常值范圍為135～147 mmol/L)、血氯(正 常值范圍為96～108 mmol/L)和血鈣水平(正常值范圍為2. 25～3. 05 mmol/L)，GCS評(píng)分和美國 國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，以及臨宋特點(diǎn)和預(yù)后情況。所有存活患者隨訪1年后再 進(jìn)行分組．比較兩組患者1年內(nèi)再住院率和病死 塞：院內(nèi)感染定義為患者入院48 h后發(fā)生的各種類型的炎性反應(yīng)：患者轉(zhuǎn)入ICU的指征為人院后 患者因(JCS評(píng)分下降或感染加重等因素，需行進(jìn)一步主魯檢測(cè)和支持：抗生素應(yīng)用時(shí)間定義為住院期間患者經(jīng)靜脈途徑或口服途徑應(yīng)用抗生素的天數(shù)：住院天數(shù)定義為患者從收入病房至出院的天數(shù)．含住院期間入住IC L’的時(shí)間。 
         1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。 計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率(%)表示，組間比較采用）（6檢驗(yàn)和確切概率法。以P<O. 05為差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié) 果 2.1 入院時(shí)血清電解質(zhì)水平和GCS、NIHSS評(píng) 分比較低血磷組入院時(shí)血鉀、血鈉、血氯、血鈣 水平分別為（4. 00土0.77）、(137. 57±5.72)、 (102. 50±4.69)和(2. 72±0.36) mmol/L，正常血磷組分別為(3. 90±0.76)、(138. 87±6.01)、 (101. 99±4.09)和(2. 66±0.39) mmol/L，兩組間除血磷外的其他血清電解質(zhì)水平的差異均無統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義（P值均>0. 05）。低血磷組的GCS評(píng)分為(9. 02±3.77)分、NIHSS評(píng)分為(15. 19±j．49)分，正常血磷組的GCS評(píng)分為(9．=3. 94)分、NIHSS評(píng)分為(14. 13±6.68)分．兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0. 05）：度呼吸功能不全的患者比例越高，其病情亦越嚴(yán)重，更易發(fā)生肺部感染。感染發(fā)熱和高代謝，也 會(huì)導(dǎo)致磷的過度消耗，加劇低血磷。出院時(shí)合并低血磷的患者，同樣也存在相同的問題，其出院后 1年內(nèi)再住院率和病死率均高于正常血磷組。對(duì)于急性腦卒中患者，早期監(jiān)測(cè)血磷水平，及時(shí)糾正低血磷，積極地進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對(duì)提高患者的生存率，減少再入院，改善預(yù)后具有積極意義本研究入選的患者均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院老年科的住院患者（年齡≥60歲）．因回 顧性資料存在局限性，部分患者因?yàn)榕R床資料不完善或者隨訪失敗，以及輕度腦梗死患者未入院等因素可能會(huì)造成結(jié)果的偏倚。故需要大規(guī)模前 瞻性的干預(yù)性對(duì)照研究來進(jìn)一步說明低血磷對(duì)于 腦梗死患者預(yù)后的影響。 綜上所述，腦梗死患者發(fā)生低血磷的原因包 括了腦梗死患者的多個(gè)病理生理過程，是機(jī)體內(nèi) 環(huán)境紊亂的表現(xiàn)之一，而低血磷在一定程度上直 接或間接地影響機(jī)體某些生理活動(dòng)而導(dǎo)致患者病情加重，兩者相互作用，導(dǎo)致腦梗死患者預(yù)后不良，阻斷這一惡性循環(huán)是治療的關(guān)鍵。血磷水平 在一定程度上反映了患者病情的嚴(yán)重程度、應(yīng)激狀態(tài)和臟器功能狀況，可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，低 血磷對(duì)其他疾病和不同嚴(yán)重程度患者的價(jià)值尚需更大規(guī)模的研究進(jìn)一步予以明確。 
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         收稿日期：o.013-11-14)
         （本文編輯：許海燕）