利多卡因阻滯預(yù)防膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的臨床療效

          【摘要】 目的 探討18g經(jīng)皮腎穿刺針膀胱腫瘤基底部肌層或膀胱肌層外穿刺，1%利多卡因30 ml阻滯預(yù)防電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的效果。方法2008年2月至2014年2月對收治的膀胱側(cè)壁腫瘤患者，在電切術(shù)前用電極電灼刺激腫瘤基底部進(jìn)行測試，證實(shí)存在66例。隨機(jī)分為三組，用1%利多卡因行腫瘤基底部肌層或膀胱肌層外注射，其中A組22例 行腫瘤基底部肌層注射，B組24例行膀胱肌層外注射，C組20例不做穿刺注射，為對照組、j結(jié)果A組有11例(50cic)患者在電切時發(fā)生不同程度的閉孔神經(jīng)反射，B組發(fā)生輕微反射6例( 25%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 對仍出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射的6例，用電切環(huán)完全可以切除瘤體和腫瘤基底部及其周圍組織，未發(fā)生閉孔反射引起膀胱穿孔。C組有16例( 800ic)患者在電切時發(fā)生不同程度的閉孔神經(jīng)反射：結(jié)論 術(shù)前應(yīng)用1%利多卡因浸潤注射腫瘤基底部肌層或膀胱肌層外，能有效降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，膀胱肌層外注射效果明顯優(yōu)于腫瘤基底部肌層注射。 
          【關(guān)鍵詞】 膀胱腫瘤；經(jīng)尿道電切術(shù)；閉孔神經(jīng)；神經(jīng)阻滯
          膀胱癌在泌尿系統(tǒng)腫瘤的友病率高，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療的大多是非肌層浸潤性膀胱癌。在經(jīng) 尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療膀胱側(cè)壁腫瘤時，閉孔神經(jīng) 刺激電流引起大腿內(nèi)側(cè)的內(nèi)收肌收縮，常引起強(qiáng)烈的 髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，如果操作者無法控制電切鏡可導(dǎo)致 膀胱穿孔，甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血管損傷，結(jié)腸穿 孔。學(xué)者報道了多種方法‘_，如神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng) 用，電刺激引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯，都起到了預(yù)防的作用，我院采取的措施是18G穿刺針膀胱腫瘤基底部肌 層或在腫瘤基底部肌層外注射l%利多卡因共30 ml,防止閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，取得了良好的臨床預(yù)防效果，現(xiàn)報告如下。 
          1 資料與方法 
          1.1 一般資料：人選標(biāo)準(zhǔn)：我院于2008年2月至2014年2月對所收治的膀胱側(cè)壁腫瘤患者在電切過程中是否存在閉孔神經(jīng)反射進(jìn)行了定性篩選，即患者硬膜外麻醉后，取截石位，看到一個側(cè)壁腫瘤，腫瘤電灼組底部電極的刺激，如果出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，考慮到 閉孔神經(jīng)反射和選定研究對象的存在，終共66例患者符合人選標(biāo)準(zhǔn)，男40例，女26例；年齡36 - 68歲，中位年齡48歲。腫瘤單發(fā)38例，左側(cè)壁38例，右側(cè)壁28例；腫瘤多發(fā)8例，均為單側(cè)壁。初發(fā)34例，復(fù) 發(fā)32例。腫瘤平均直徑1.6 c：m，腫瘤直徑比較差異 無統(tǒng)計學(xué)意義。 1.2研究方法：A組患者電切鏡進(jìn)入后通過18CJ穿 刺針在膀胱腫瘤基底部肌層注射1%利多卡因30ml：B組則在腫瘤基底部肌層外注射l%刺多卡因共30 ml;C組20例不做穿刺注射，為對照組。以術(shù)中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，認(rèn)為存在閉孔神經(jīng)反射，并計算兩組閉孔神經(jīng)發(fā)生率，一般電切至深肌層，腫瘤切除后，電灼腫 瘤基底周圍，切除的組織送病理檢查，留置三腔導(dǎo)尿管 生理鹽水沖洗，術(shù)后1周拔除尿管術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注局部化療。 
          2 結(jié)果
          三組患者共66例，A組11例( 50c7c)在電切時發(fā) 生不同程度的閉孔神經(jīng)反射，B組6例(25%)發(fā)生輕 微反射，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對仍出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射的6例患者采用電切環(huán)可以完全切除瘤體，無膀胱穿孔的發(fā)生。C組16例( 80c70)在電切時發(fā)生不同程度的閉孑L神經(jīng)反射，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對膀胱肌層外阻滯后仍出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射者，因閉孔反射極其輕微，用電切環(huán)可以完成瘤體切除，且均未發(fā)生膀胱穿孔等并發(fā)癥。 
          3討論
          泌尿系統(tǒng)癌癥發(fā)病率高的是膀胱癌，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)主要適用于推肌層浸潤性膀胱癌的治療，對于側(cè)壁膀胱癌來說閉孔神經(jīng)經(jīng)閉孔管道逐漸靠 近膀胱、前列腺部尿道、膀胱的神經(jīng)緊貼側(cè)壁[糾。經(jīng)尿道電切膀胱側(cè)壁腫瘤時，由于膀胱始終保持充盈，電 切時產(chǎn)生的電流很容易刺激閉孔神經(jīng)，引起內(nèi)收肌的 牧縮，如果控制不當(dāng)，很容易導(dǎo)致膀胱穿孔及血管、腹腔臟器的損傷糾。 由于閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生在一定程度上影響廠 rrURB'r時側(cè)壁腫瘤的切除，有學(xué)者提出選擇全身麻醉氣管插管，但是這種麻醉導(dǎo)致了術(shù)后肺部感染等 并發(fā)癥的發(fā)生率增加，還有學(xué)者建議選擇腰硬聯(lián)合麻 醉的基礎(chǔ)卜使用肌肉松弛藥物預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的報 道，但肌肉松弛劑可能會引起呼吸抑制，需要插管于術(shù) 設(shè)備，還有的學(xué)者選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮閉孔神經(jīng)阻滯 技術(shù)，但是其步驟較繁瑣，操作比較麻煩引。筆者使用局部麻醉藥I%利多卡因的神經(jīng)阻滯和藥理作用， 利用內(nèi)窺鏡直視下可以準(zhǔn)確的在腫瘤基底肌肉或膀胱 肌層外行1%利多卡閃的注入，經(jīng)過比較，選擇CJ1 8穿 刺針進(jìn)行注射非常方便，還有利于穿刺深度的把握。 這樣不僅增加了腫瘤局部膀胱壁的厚度，從而增加了膀胱壁和閉孔神經(jīng)之問的距離，而且降低電流的神經(jīng) 刺激和神經(jīng)敏感性[511。 
          通過比較，筆者發(fā)現(xiàn)同時在肌肉外注入比單純的 膀胱肌層注射有更好的臨床療效，分析原因可能與局部神經(jīng)阻滯和應(yīng)用利多卡因局部麻醉的深度和范圍有關(guān)。 6，針對該方法筆者有如下體會：直視下當(dāng)18C針 刺入距離腫瘤約0.5 cm處，緩慢推注利多卡岡注射液 30 ml，并不斷加大進(jìn)鐘深度使得利多管因液體逐漸擴(kuò) 散、滲透到膀胱外，膀胱腫瘤肌層外圍部分呈現(xiàn)飽腹 感，表面顏色蒼白即可。在需要電切深層肌肉時，6例 閉孔反射極其輕微，均可順利完成腫瘤的基底部的電 切。使得手術(shù)操作更加安全、可靠，有效地防止膀胱穿孔及其他損傷。 
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