冠心病患者猝死的護理體會

　 　作者：吳瓊　　作者單位：湖南省岳陽市人民醫(yī)院老干科,414000

　　【摘要】對造成9例冠心病患者猝死的相關(guān)因素進行分析討論，主要原因為肥胖、吸煙、酗酒|及過度勞累、情緒變化、暴飲暴食、寒冷刺激、便秘等。針對誘因提出相應(yīng)的護理措施：(1)積極開展衛(wèi)生宣傳教育;(2)定期體檢;(3)重視先兆癥狀;(4)避免誘因;(5)急救知識;(6)心理護理。
　　【關(guān)鍵詞】冠心病,猝死,相關(guān)因素,急救措施

　　冠心病系指冠狀動脈粥樣硬化,使血管狹窄、阻塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧,甚至壞死引起的心臟病。因原發(fā)性心臟驟停而死亡,為冠心病猝死。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查：冠心病發(fā)病近來有增加趨勢，發(fā)病年齡日趨年輕化，隨著診療技術(shù)和護理水平提高，冠心病猝死已明顯降低，努力恢復(fù)和提高存活者的生活質(zhì)量顯得更加重要。由于冠心病猝死與過度勞累、情緒變化、暴飲暴食、寒冷刺激、便秘等，諸多因素有關(guān),因此應(yīng)對冠心病患者加強健康教育，提高患者對疾病防治水平和自我保健能力，改變不良行為，控制疾病，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，減少死亡率。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 我科于2008年1月—2011年1月收治冠心病患者240例，其中男180例，女60例;年齡為40～85歲，平均年齡63.5歲;其中猝死達(dá)9例。
　　1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，對本科240例冠心病患者的病例資料進行分析，統(tǒng)計發(fā)生冠心病的原因以及冠心病猝死的原因，并提出預(yù)見性護理措施。
　　2 結(jié)果

　　冠心病發(fā)生原因以高脂血癥多見，占80.2%，其次高血壓占70.3%。引起冠心病猝死的因素中，以便秘多，其次暴飲暴食。在冠心病患者入院后，全面收集資料，評估患者情況，了解患者飲食、睡眠、大小便情況及心理反應(yīng)，對疾病了解程度，評估誘發(fā)冠心病的危險因素、不良健康行為等，并根據(jù)病人情況，制定健康教育計劃，讓患者了解引起冠心病猝死的原因，積極掌握有關(guān)知識，提高自我防護技能。
　　3 護理對策

　　3.1 積極開展健康教育
　　3.1.1 按醫(yī)囑服藥，隨身攜帶硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物，注意藥物的服用和保存方法，定期門診復(fù)查。
　　3.1.2 養(yǎng)成良好的生活方式，生活規(guī)律，作息定時，保證充足的睡眠，勿熬夜，注意保暖，適時增減衣服，放松身心，安排充足的休閑生活，保持良好心態(tài)，適當(dāng)鍛煉身體，平時好的活動是散步、上下樓梯、打太極拳、做緩和的健身操等?，F(xiàn)在提倡參加有氧運動，做到“3、5、7”。“3”指每天步行3公里，時間30分鐘，“5”指每周步行5次，“7”指活動時每分鐘脈搏率：170減去年齡。
　　3.1.3 保持大便通暢。老年人由于腸蠕動緩慢，血液粘稠度高，容易產(chǎn)生便秘，因此要多飲開水，每日飲水量2000ml;多食新鮮蔬菜水果，如香蕉、梨等，排便時勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，必要時可使用開塞露及口服緩泄藥。
　　3.1.4 識別疼痛。心絞痛特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時。心絞痛發(fā)作時，立即停止活動并休息，保持安靜，及時使用硝酸甘油制劑，如片劑舌下含服，噴霧劑舌底噴1～2下，貼劑粘貼在心前區(qū)。如果自行用藥后，疼痛持續(xù)15分鐘以上不能緩解，應(yīng)警惕心肌梗死的發(fā)生，及時請求協(xié)助救護，以免耽誤病情，造成嚴(yán)重后果。
　　3.1.5 戒煙 有資料顯示吸煙者比不吸煙者心臟病發(fā)作提前19年，每天吸3～5支煙者冠心病危險性會增加3倍。因此應(yīng)積極大力宣傳吸煙的危害性，建議人們放棄吸煙或減少被動吸煙。
　　3.2 定期體檢，遵醫(yī)用藥行為
　　年齡在40歲左右，定期到醫(yī)院體檢，監(jiān)測血糖、血壓、血脂及24小時動態(tài)心電圖讓病人了解高血壓、高脂血癥的危害，了解高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)患者在家中監(jiān)測血壓，如果有異常跟蹤復(fù)查，確實有異常，必須遵醫(yī)用藥，若在用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)及時到醫(yī)院就診。
　　3.3 重視先兆癥狀 冠心病臨床常見為心絞痛型和心肌梗死型。心絞痛是冠狀動脈供給血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧引起的臨床綜合征，其特點為胸骨后壓榨性疼痛感覺，可放射至心前區(qū)和左上肢持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。心肌梗死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重而持久缺血至心肌壞死，主要表現(xiàn)為持久的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，伴有惡心嘔吐，大汗，煩躁不安，含服硝酸甘油無效，嚴(yán)重發(fā)生心律失常，休克或心力衰竭，危及生命。
　　3.4 避免誘因 當(dāng)患者出現(xiàn)心絞痛時，積極了解引起本病誘因，總結(jié)預(yù)防發(fā)作的方法。如避免過度勞累，情緒過分激動或悲傷，寒冷刺激、暴飲暴食、保持大便通暢，戒煙，保持心情平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格。
　　糖尿病服用降血糖的藥物，飲食治療是治療糖尿病基本的方法，并根據(jù)身高、體重和不同病情，科學(xué)合理飲食，忌食用含糖的食物，適當(dāng)運動可控制血糖。鼓勵患者多補充粗纖維食物，腹部按摩，養(yǎng)成良好的解大便的習(xí)慣，冬天避免寒冷刺激，洗澡水溫不宜過高，時間不宜過長，避免久留于過冷或過熱的環(huán)境中。晚餐不宜過飽，以免引起胃腸道淤血，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)猝死。
　　3.5 急救知識

　　3.5.1 臥床休息 臥床休息，嚴(yán)禁搬動，不要搖晃患者。用短的時間判斷患者有無呼吸和心跳，如沒有立刻進行心肺復(fù)蘇。
　　3.5.2 暢通氣道 迅速暢通氣道，這是復(fù)蘇成功的重要步驟。松開患者衣領(lǐng)和褲帶，清除口鼻腔異物。頭往后仰，確保呼吸道通暢。
　　3.5.3 人工呼吸 迅速確定呼吸是否停止。如無自主呼吸，即行口對口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次，每次約1000～1250ml。在人工呼吸過程中應(yīng)注意觀察患者的胸廓運動，參照其胸廓起伏情況控制吹氣量。避免發(fā)生胃脹氣而導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。如患者出現(xiàn)胃脹氣，應(yīng)將其側(cè)轉(zhuǎn)并壓迫上腹部，排出胃氣后繼續(xù)進行心肺復(fù)蘇。
　　3.5.4 建立人工循環(huán) 檢查頸動脈搏動，如動脈搏動消失，立即胸外按壓。操作者兩手掌重疊交叉置于患者胸骨中下段，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體重力有節(jié)奏地垂直向下按壓，將胸骨下段壓下3～5cm為宜，按壓后放松，使胸廓復(fù)原。按壓頻率約100次/min，同時觀察有無頸動脈搏動。按壓部位不宜過高或過低，切忌按壓胸骨下劍突處。按壓節(jié)律均勻，切忌用力猛擊造成胸骨或肋骨骨折和血、氣胸等并發(fā)癥。胸外按壓連續(xù)進行，直至心跳恢復(fù)。如需描記心電圖、心內(nèi)注射或更換操作者，間斷時間不宜超過15s。
　　3.5.5 吸氧 給予持續(xù)中流量氧氣吸入，以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，緩解胸悶、氣促等癥狀。
　　3.5.6 嚴(yán)密心電監(jiān)護 心臟危象往往突然發(fā)生，有效的心電監(jiān)護能夠及時提供心臟信息，心電圖的表現(xiàn)是識別癥狀的重要依據(jù)，故心電監(jiān)護及心電圖檢查對惡性心律失常的識別至關(guān)重要。護理人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)護患者心電波形，當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、多源性室性期前收縮、短陣室性心動過速時應(yīng)立即通知醫(yī)生。注意電極片貼放的位置要避開電復(fù)律的位置。
　　3.5.7 迅速建立2條靜脈通路 該類患者病情發(fā)展快，使用藥物復(fù)雜，只有保持有效的靜脈通路，才能及時有效的用藥。應(yīng)保留2路靜脈通道，一路靜脈輸注抗心律失常藥物，同時另一路可以靜脈輸注營養(yǎng)心肌等藥物。建立靜脈通道時一次性靜脈套管針，為使急救藥盡快顯效，同時考慮到有些患者需行急診介入手術(shù)，為方便醫(yī)生手術(shù)，應(yīng)左側(cè)上肢靜脈(如前臂靜脈、頭靜脈)穿刺和給藥，以提高患者搶救成功率。
　　3.5.8 心室顫動患者搶救成功的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和果斷處理[1]備齊各種搶救用物，是搶救成功的前提。在心室顫動發(fā)生后，患者將在4～6min內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。因此，惡性心律失常的搶救必須在短時間內(nèi)控制，準(zhǔn)備好各種搶救儀器和藥品，將除顫儀、人工呼吸機、吸引裝置、氧氣裝置、氣管插管、切開包等所需物品放在適當(dāng)位置，以防因器械不到位而喪失或延誤搶救時機，并預(yù)先將導(dǎo)電糊均勻涂在電極板上，發(fā)生室顫立即給予非同步電除顫。本科其中1例老年男性患者，持續(xù)心前區(qū)疼痛4h伴呼吸困難，診斷為冠心病急性廣泛前壁心肌梗死，入搶救室行心電圖檢查過程中出現(xiàn)心室顫動，呼吸心搏驟停，30s內(nèi)即給予電擊除顫1次，同時胸外按壓，氣管插管等搶救治療，除顫4次后轉(zhuǎn)為竇性心律，整個過程用時4min。
　　3.5.9 抗心律失常藥物的應(yīng)用及生命體征的監(jiān)測 抗心律失常藥物的正確合理應(yīng)用是搶救成功的關(guān)鍵之一。本科204例患者的治療中，胺碘酮作為抗心律失常的藥物，其主要副反應(yīng)是低血壓和心動過緩，預(yù)防的方法是減慢給藥速度，同時胺碘酮對血管的刺激較大，靜脈應(yīng)用時極易引起化學(xué)性靜脈炎，好使用中心靜脈給藥。但由于患者病情變化突然，臨床有時候沒有進行中心靜脈導(dǎo)管留置的條件，在這種情況下，要盡量選擇上肢較粗大的靜脈給藥，選擇較細(xì)的導(dǎo)管進行留置，避免選擇下肢遠(yuǎn)端靜脈[2]。同時在給藥時應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，特別是躁動患者，易使針頭脫落或輸液管打折而中斷給藥，發(fā)生心搏驟停。因此在連續(xù)心電監(jiān)測的同時，應(yīng)密切觀察生命體征的變化及臨床表現(xiàn)，15min記錄1次患者的意識、心率、心律、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化。嚴(yán)密觀察患者有無胸悶和胸痛加重、呼吸困難、血壓下降等心源性休克、心力衰竭并發(fā)癥的發(fā)生。
　　3.6 心理護理 冠心病猝死患者發(fā)病突然，復(fù)蘇后一般均有不同程度的緊張、恐慌，甚至瀕死感[3]。因此在患者病情平穩(wěn)時，應(yīng)允許家屬陪護以激勵患者的求生欲，并向患者及家屬講述心理因素在疾病治療過程中的重要性，使患者注意休息，堅持治療，減輕思想負(fù)擔(dān)。對需安裝起搏器或介入手術(shù)的患者，應(yīng)以通俗易懂的語言介紹手術(shù)的目的、方法、效果，強調(diào)手術(shù)的安全性，消除緊張不安情緒，通過及時有效溝通，緩解患者的精神壓力，做好家屬的思想工作，避免外界刺激，從而取得患者和家屬的積極配合。
　　3 小結(jié)

　　冠心病猝死患者起病急、病情重、變化快，早期發(fā)現(xiàn)、及時有效救治對提高救治成功率具有重要意義。護理人員應(yīng)掌握精湛的急救護理技術(shù)及相關(guān)知識和搶救程序，并能熟練使用各種搶救儀器，確保儀器處于良好狀態(tài)，以便及時有效地實施心肺復(fù)蘇，降低患者病死率。
　　【參考文獻】
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