硬膜外麻醉在硬膜外腔灌洗下PELD手術(shù)中的應(yīng)用

        ApplicationPELD全稱Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，是近年來椎間盤及椎管病變更進一步的微創(chuàng)治療方法，有替代椎間盤鏡及開窗減壓手術(shù)的趨勢，已逐漸在各地區(qū)開展。此手術(shù)多數(shù)醫(yī)院在局部麻醉下實施，但術(shù)中疼痛控制并不理想，因此PELD術(shù)多采用硬膜外麻醉。由于手術(shù)操作在硬膜外腔進行，與麻醉藥物注射部位相通，且全程硬膜外腔加壓灌洗，因此實施特硬膜外麻醉的特殊性不言而喻。由于前期預(yù)見不足未作前瞻性設(shè)計，僅作回顧性分析。

        1資料與方法

        1.1一般資料：根據(jù)手術(shù)排班表數(shù)據(jù)回顧統(tǒng)計本院2009年~2013年5月椎間孔鏡共284例，手術(shù)部位為L4-5或(和)L5~S1椎間隙。通過excel函數(shù)統(tǒng)計，年齡47.5±14.22歲，男157例、女121例其中實際因局部麻醉無法完成的椎間孔手術(shù)改用硬膜外麻醉6例也在本統(tǒng)計之列。

        1.2麻醉方法：患者在固定的手術(shù)推床上側(cè)臥，常規(guī)監(jiān)測(BP、ECG、SPO2)，年齡較大或有基礎(chǔ)疾病患者行IBP監(jiān)測。硬膜外麻醉穿刺點選擇T12~L1或T11~T12，硬膜外腔穿刺成功置入導(dǎo)管后小美敷固定，患者仰臥位，經(jīng)導(dǎo)管給予1.5%~2%利多卡因3~4 ml作為硬膜外麻醉試驗劑量，觀察5~10 min，如無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象隨即經(jīng)導(dǎo)管分次緩慢給予0.375 %~0.75%羅哌卡因10~15 ml(不同麻醉醫(yī)生使用局部麻醉藥濃度和容量不同)，測平面確認阻滯區(qū)域覆蓋手術(shù)穿刺點且平面固定，約需15~20 min。再讓患者俯臥于手術(shù)床上，將固定導(dǎo)管的小美敷換成透明敷貼，變換體位后用注射器抽吸硬膜外導(dǎo)管確認無血并從背側(cè)再測平面一次，確認手術(shù)部位無痛感、雙下肢仍可活動、患者無不適感、生命體征平穩(wěn)后即等待消毒鋪巾，此后硬膜外腔不再追加局部麻醉藥。麻醉平面固定至手術(shù)進入硬膜外腔一般>45 min 。所有患者整個手術(shù)過程中不經(jīng)靜脈注射任何鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物。

        1.3手術(shù)方式：在c型臂移動式X光機透視下確定L4-5或L5~S1間隙， 在相應(yīng)病變椎間盤椎板間隙窗口內(nèi)鄰近棘突處作6 mm豎切口，插入擴張器， 并盡可能使其接近黃韌帶。導(dǎo)入困難患者據(jù)需要磨除少部分椎板和椎間關(guān)節(jié)，手術(shù)開始時采用壓力為150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)灌洗液(每3L袋裝生理鹽水中加入16萬單位慶大霉素)作為撐開內(nèi)鏡視野，并起止血和沖洗作用，當(dāng)咬破黃韌帶抵達硬膜外腔后灌洗液壓力據(jù)需要降至100 mm Hg。隨后撥開硬膜囊，經(jīng)硬膜外側(cè)間隙抵達患側(cè)側(cè)隱窩神經(jīng)根或硬膜囊受壓處，鉗出壓迫神經(jīng)的突出組織。

        2結(jié)果
 

        從硬膜外導(dǎo)管注射局部麻醉藥至消毒前一般需20~30分鐘，從消毒到定位約需30~40 min，內(nèi)鏡下手術(shù)時間約30~40 min(個別困難病例約60 min)。在上述硬膜外麻醉方法下，所有病例均可保證從穿刺定位至內(nèi)鏡抵達硬膜外腔過程的無痛和無其他不適。麻醉平面頭側(cè)一般控制在T8~T10(個別達T6)，尾側(cè)至L2-3。當(dāng)經(jīng)內(nèi)窺鏡探子觸到硬膜囊時患者出現(xiàn)明顯臀部及大腿部脹痛，觸及神經(jīng)根則出現(xiàn)放射樣觸電感和脹痛并且范圍與神經(jīng)根支配區(qū)吻合，(另有2例外科醫(yī)生已確認觸及神經(jīng)根但患者未出現(xiàn)明顯觸電感和脹痛，事后回顧麻醉運動和感覺平面下端均達S1以下)。當(dāng)內(nèi)窺鏡進入硬膜外腔后絕大部分患者逐漸出現(xiàn)頸部脹痛，難以耐受，部位多見于C4~T1棘突水平(個別患者達T4)的雙側(cè)椎旁區(qū)域。在我們遇到的病例中沒有發(fā)現(xiàn)C4以上頸項部疼痛和T4以下背部疼痛的案例。頸部脹痛一般發(fā)生在咬破黃韌帶5~20 min，此時內(nèi)鏡沖洗壓力為150 mm Hg，通過T11~T12硬膜外導(dǎo)管可以抽出內(nèi)鏡沖洗的液體。這些頸部脹痛患者中，作者本人麻醉的病例有1例出現(xiàn)血壓下降，作者同事的病例中出現(xiàn)1例患者術(shù)中神志突然消失，經(jīng)暫停手術(shù)、對癥處理數(shù)分鐘內(nèi)神志恢復(fù)正常并繼續(xù)完成手術(shù)。

        3討論
 

        PELD這種微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)特別是近幾年從歐洲引進了椎間孔鏡。但這并不是一套全新的技術(shù)，只是對既往微創(chuàng)手術(shù)作了進一步改進，創(chuàng)傷更小，后遺癥更少[1]。歐洲國家多在全身麻醉下完成手術(shù)[2]，為了在手術(shù)操作中及時得到患者的反饋、防止手術(shù)中誤傷神經(jīng)，我國絕大多數(shù)采用局部麻醉。沒有選擇硬膜外麻醉，這可能與手術(shù)醫(yī)生擔(dān)心椎管內(nèi)麻醉下患者喪失手術(shù)區(qū)感覺，不能反饋器械刺激，增加神經(jīng)誤傷可能。采用局部麻醉也與手術(shù)創(chuàng)口較小有關(guān)，不像椎間盤鏡2~3 cm的切口需要硬膜外麻醉。但事實上，我們觀察到無論是椎板間入路還是椎間孔入路選擇局部浸潤麻醉下進行手術(shù)患者多數(shù)是比較痛苦的。很多局部麻醉患者術(shù)中難以耐受疼痛的，中途改為硬膜外麻醉后手術(shù)才得以繼續(xù)進行。外院也有需要輔助芬太尼和咪達唑侖來鎮(zhèn)靜和緩解疼痛[3]，韓國Gun Choi等[4]局部麻醉PELD手術(shù)中需靜脈輔助咪達唑侖和強阿片藥瑞芬太尼。由于國內(nèi)和部分國家多是采用穿刺路徑局部浸潤麻醉，操作由外科醫(yī)生獨立進行，麻醉醫(yī)生鮮有參與，麻醉方法和效果好壞也不太會成為手術(shù)醫(yī)生討論的熱點。除了周躍等[5]客觀提到過椎間孔鏡手術(shù)的麻醉問題以外，很難看到PELD術(shù)中麻醉方法和麻醉效果的報道。沿穿刺針道局部浸潤麻醉不滿意的原因除跟局部麻醉手法、技巧有關(guān)，主要還與脊柱與椎管及其后側(cè)組織的感覺神經(jīng)分布特點有密切關(guān)系。脊柱及其后側(cè)組織每一個節(jié)段的皮膚與軟組織以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)除接受相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)后支分布外，還有上下相鄰節(jié)段的神經(jīng)后支分布，這種節(jié)段分布重疊性[6-8]特點決定了單獨浸潤某個點并不能使該區(qū)域出現(xiàn)很完善的阻滯。另外椎管內(nèi)壁的感覺神經(jīng)分布更為豐富，既有出椎間孔后返回的脊膜支，也有交感神經(jīng)的分支以及二者的交通支[9]。這是椎管外局部浸潤麻醉難以完全阻滯到的。硬膜外麻醉可以同時阻滯的多個相鄰節(jié)段，這就使得手術(shù)入路各層組織得到完善的麻醉。按一個節(jié)段1~2 ml局部麻醉藥計算[10]，15 ml局部麻醉藥平均可以阻滯8~12個節(jié)段，如果穿刺點放在T12~L1，硬膜外導(dǎo)管向上置入3 cm其頂端位于T11~T12，理論上阻滯范圍應(yīng)覆蓋T6~L4，由于我們15 ml局部麻醉藥實際分多次給予，根據(jù)實際情況間隔5~20 min不等。終疼痛平面范圍有所縮小，頭端控制T8~T10以下，尾端控制在L4以上，由于藥物主要為0.375%~0.5%濃度羅哌卡因，可以維持2小時的麻醉效果，雙下肢的運動基本不受影響，術(shù)中可配合手術(shù)醫(yī)生完成指令性動作以驗證神經(jīng)功能。內(nèi)鏡下神經(jīng)如受到器械刺激也會出現(xiàn)觸電樣根性痛，患者能及時反饋給醫(yī)生。早期由于認識不足，單純使用2%利多卡因以及單次追加局部麻醉藥的容量較大，且穿刺點靠近手術(shù)區(qū)(L23或L12)，結(jié)果尾側(cè)感覺與運動平面均達到S1，術(shù)中探針碰到神經(jīng)根未能引發(fā)患者痛覺。后來通過臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)L45或L5~S1的腰突癥椎板間隙入路手術(shù)，選擇T12~L1作為硬膜外麻醉穿刺點是比較理想的，頭側(cè)置管3 cm經(jīng)導(dǎo)管給予實驗劑量和追加量局部麻醉藥，追加采用多次小容量(不超過5 ml)，局部麻醉藥選擇濃度為0.375%或更低的羅哌卡因。如果是上述部位PELD后外側(cè)入路(椎間孔入路)則可選T11~T12作為麻醉穿刺點。本文特別要強調(diào)的是：PELD椎板間隙入路采用高壓力(150 mm Hg)液體灌洗，當(dāng)黃韌帶被咬破后大量灌洗液迅速流入硬膜外腔，并由低位硬膜外流向頸段，同時在硬膜外腔形成較高正壓。Gun Choi[4]等報道頸部硬膜外導(dǎo)管的測得硬膜外腔壓力高可達110 mm Hg以上，是本手術(shù)重要的特點和對硬膜外麻醉極大挑戰(zhàn)。因為術(shù)中通過硬膜外導(dǎo)管追加的局部麻醉藥如未完全吸收則會被灌洗液快速沖向頭側(cè)而稀釋或經(jīng)手術(shù)工作通道流出，而出現(xiàn)意想不到麻醉平面和難以預(yù)料的后果。對此，我們采取的策略是少量分次給藥并控制后一次局部麻醉藥注入到咬破黃韌帶的時間間隔至少在45分鐘以上，術(shù)中不再追加局部麻醉藥以確保灌洗液進入硬膜外腔時局部麻醉藥已充分吸收[11]。另外據(jù)報道，此類手術(shù)有硬脊膜撕裂的并發(fā)癥[12-13]，因此術(shù)中要注意灌洗液入蛛網(wǎng)膜下腔的可能性。值得一提的是此手術(shù)大多數(shù)患者會出現(xiàn)逐漸加重的頸部脹痛和僵硬感且難以耐受，Joh JY14 等報道的頸項部出現(xiàn)疼痛與頸部硬膜外腔測得的壓力有明顯關(guān)系，當(dāng)壓力高于37 mm Hg 時，容易出現(xiàn)頸背部不適和脹痛此壓力正好相當(dāng)于微循環(huán)動脈端壓力或微循環(huán)灌注壓[15]，壓迫供應(yīng)脊神經(jīng)的微動脈造成神經(jīng)缺血或妨礙靜脈回流導(dǎo)致神經(jīng)微循環(huán)淤血從而產(chǎn)生疼痛。脹痛不適感只出現(xiàn)在C4~T1棘突水平(個別患者達T4)的雙側(cè)椎旁區(qū)域，而不累及相應(yīng)的脊神經(jīng)支配區(qū)域(如雙上肢)和其他節(jié)段脊柱區(qū)(上頸部、中胸部),可能與硬膜外麻醉平面有關(guān).而Gun Choi等4局部麻醉中則會出現(xiàn)廣泛背部頸部以及頭疼,并出現(xiàn)癲癇以及意識喪失,他們推測在低位硬膜外灌洗會將脊髓推向頭側(cè)并造成脊神經(jīng)根牽拉和蛛網(wǎng)膜下腔及顱內(nèi)高壓，但遺憾的是其文章記錄的硬膜外腔壓力高達110 mm Hg(1 500 mm H2 O )而沒有直接顱內(nèi)壓測量數(shù)據(jù)。據(jù)其記錄的硬膜外壓力，即使有20%~30%的壓力傳到鞘內(nèi)也足以引起嚴重的顱內(nèi)高壓，但我們數(shù)百例此類手術(shù)中從未發(fā)現(xiàn)頭疼、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，當(dāng)然是否有ICP升高還有賴于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。但由于硬膜外腔高壓鹽水填充，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔置管測ICP存在巨大風(fēng)險，直接經(jīng)顱有創(chuàng)置管測壓又明顯有悖于倫理，目前難以實施。至于有學(xué)者猜測術(shù)中低位硬膜外腔灌注可能導(dǎo)致硬膜囊移位，這種猜測我們在手術(shù)鏡頭直接觀察下并未觀察到，但硬膜外脂肪也會影響我們對硬膜囊位移的判斷。 本組中也有1例患者術(shù)中神志消失和1例血壓快速下降(橈動脈測壓所記錄到)，且均發(fā)生在硬膜外灌洗后，這些患者均保證了后一次局部麻醉藥至灌洗入硬膜外腔的時間大于45 min，使局部麻醉藥在硬膜外腔有充分吸收的時間，且麻醉頭側(cè)平面未高于T6，這些病例我們也做了出院前回訪未見并發(fā)癥。神志消失在Joh JY等的報道中也有提及，并且出現(xiàn)了驚厥(原文為seizure)。但遺憾的是這些個別出現(xiàn)的術(shù)中不良反應(yīng)我們并未找到合理解釋，是與硬脊膜撕裂抑或顱內(nèi)壓升高有關(guān)還是其他因素所致可能需要更大樣本和進一步增加監(jiān)測項目才能發(fā)現(xiàn)其成因[14]。綜上所述，通過控制平面、局部麻醉藥量和濃度合理選擇以及給藥時機的嚴格管理，硬膜外麻醉可以較好的保證PELD手術(shù)的需要：既可以消除手術(shù)區(qū)域疼痛，又能保留受壓神經(jīng)根感覺和運動功能，便于患者及時反饋信息，以免誤傷神經(jīng)。與局部麻醉相比未增加并發(fā)癥。由于患者清醒便于及時發(fā)現(xiàn)各種手術(shù)操作引起的并發(fā)癥，這要優(yōu)于全身麻醉。PELD手術(shù)由于麻醉醫(yī)生的參與，提高了患者的舒適度和安全性，也使得手術(shù)醫(yī)生能有更多的精力關(guān)注手術(shù)操作。

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        [收稿日期：2013-10-09編校：王麗娜]