探討腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床療效

         體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。成人腹股溝疝在外科中是較常見的疾病。其手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，首先是傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，高位結(jié)扎疝囊并修補(bǔ)，但由于縫合張力較大、術(shù)后牽扯感及疼痛，所以現(xiàn)在基本不做，其次是傳統(tǒng)的開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，相比之下更符合解剖，得到大力推崇。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展及對疝形成的逆向解剖研究，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)并逐漸用于臨床治療，其創(chuàng)口更小，更符合解剖，術(shù)后恢復(fù)時間較快，漸漸取代了傳統(tǒng)的開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)[1]。包括TAPP(經(jīng)腹膜前法)和TEP(完全經(jīng)腹膜外法)兩種，后者不經(jīng)腹腔，效果更好。本文將115例患者的臨床資料進(jìn)行對比?，F(xiàn)報告如下。

         1資料與方法

         1.1 一般資料： 52例成人腹股溝疝患者接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)治療(治療組)，63例成人腹股溝疝患者接受開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療(對照組)，一共115例患者的臨床資料。其中5例病患接受經(jīng)腹腔腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)以及43例病患完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)。115例患者的體重50~80 kg ，平均65 kg;年齡20~70歲，平均45歲;115例病患均已接受體檢，沒有明顯器官功能障礙，也沒有心、肺等基礎(chǔ)疾病。115例病患的性別、年齡等數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此有可比性。

         1.2 注意事項：讓病患盡量降低體重、減少活動，能夠暫時舒緩癥狀，安撫病患的情緒。重視手術(shù)前后的護(hù)理，手術(shù)前增加蛋白質(zhì)食物的攝入量，手術(shù)后幾個月避免增加腹壓類型的劇烈運動。傷口出現(xiàn)紅腫或身體出現(xiàn)發(fā)燒等情況應(yīng)該立即返診。

         1.3 治療過程：腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：治療組患者均采取全身麻醉的方式麻醉，治療組選用臍孔(10 mm)做為觀察孔，在臍平面稍下的兩層腹直肌外緣各打一個5 mm的操作孔。于腹直肌后、腹膜前置入10 mm套管，進(jìn)入腹膜前間隙。剝離疝囊至腹膜盆壁化。直疝就采取疝囊和腹壁剝離的形式，斜疝則是鈍性疝囊從精索之下撕離的形式。分離腹膜前間隙，暴露輸精管、精索血管。將15 cm×10 cm聚丙烯補(bǔ)片直接覆蓋在恥骨結(jié)節(jié)、Cooper's韌帶、聯(lián)合肌腱和腹直肌背側(cè)上。開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)：對照組患者采取硬膜外麻醉或者是局部麻醉。做傳統(tǒng)與腹股溝韌帶平行的斜形切口，長度為5 cm左右，逐層切開腹外斜肌腱膜及提睪肌之后找到疝囊，若是疝囊比較大，則直接橫斷疝囊，高位結(jié)扎疝囊，補(bǔ)片修剪后置于精索后方，縫扎固定于恥骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合腱，以加強(qiáng)腹壁。在手術(shù)之后利用砂袋加壓24 h，手術(shù)之后 6 h即可給予流質(zhì)食物，在術(shù)后24 h即可正常使用普通食物。

         1.4 分析與觀察：分析記錄治療組與對照組患者的住院費用、進(jìn)行手術(shù)的時間、住院的時間、手術(shù)之后的痛感持續(xù)時間、手術(shù)后下床的時間、手術(shù)后開始工作的時間、手術(shù)后的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察兩組患者的切口美觀程度。

         1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用t檢驗法分析計量資料，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x〖TX-*3〗±s)來表示。采用χ2 檢驗及Fisher確切概率法來進(jìn)行兩組間的比較以及分析計數(shù)資料。

         2結(jié)果
 

         兩組治療時間及治療費用比較治療組和對照組患者的切口均在Ⅰ期就愈合，手術(shù)都獲得成功。治療組和對照組均出現(xiàn)并發(fā)癥狀況。治療組未出現(xiàn)尿潴留，1例患者并發(fā)陰囊氣腫，1例患者并發(fā)陰囊血清腫， 1例患者并發(fā)腹股溝血清腫。對照組出現(xiàn)13例患者并發(fā)尿潴留需導(dǎo)尿，3例患者并發(fā)陰囊血清腫，6例患者并發(fā)腹股溝區(qū)血清腫。治療組的平均手術(shù)時間為(47±5)min，對照組的平均手術(shù)時間為(42±5)min，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組患者在手術(shù)8 h之后基本已經(jīng)能夠下床活動，僅有3例患者在手術(shù)后使用了止痛藥，3 d左右出院。對照組病患在手術(shù)24 h之后開始下床活動，在手術(shù)之后有15例患者使用了止痛藥，7 d左右出院。在手術(shù)之后，進(jìn)行了隨訪，結(jié)果是所有患者無一例復(fù)發(fā)。通過治療組和對照組對比，手術(shù)時間、尿潴留以及切口感染方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。治療組的住院時間較短，痛感持續(xù)的時間較短，住院費用較高。

         3討論
 

         現(xiàn)代化社會的發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)設(shè)備不斷更新?lián)Q代，疝修補(bǔ)的手術(shù)方式不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員對于疝修補(bǔ)術(shù)的理解也有了很大的提高。20世紀(jì)80年代后期，無張力(基于網(wǎng)片)開放式修補(bǔ)術(shù)被認(rèn)為能降低復(fù)發(fā)率和與以組織為基礎(chǔ)的開放式修補(bǔ)術(shù)(比如Bassni、Mc Vay、Shouldice修補(bǔ)術(shù))相關(guān)的慢性疼痛事件的發(fā)生率。隨著網(wǎng)片的使用，復(fù)發(fā)率從15%降到5%。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)是為了改善遠(yuǎn)期效果。 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是立足于無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的新型微創(chuàng)技術(shù)，TEP為TAPP 術(shù)式的一個變種，TEP失敗后可更改TAPP術(shù)式。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)跟開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比較：①手術(shù)后的痛感輕，且持續(xù)的時間短，使用止痛藥的需要少;②TAPP術(shù)式手術(shù)時可以探查到其他腹腔中的器官，起到同時醫(yī)治其他疾病的效果[2];③TEP 手術(shù)完全在腹膜外進(jìn)行，大大降低并發(fā)癥;④采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的患者在手術(shù)之后康復(fù)的時間更短;⑤手術(shù)的切口小，更加美觀，尤其適合雙側(cè)疝;⑥腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)( TAPP)可以在不延長切口的情況下發(fā)現(xiàn)隱匿疝，防止腹膜粘連，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[ 3];⑦對于復(fù)發(fā)疝，由于解剖粘連層次感差，TAPP具有得天獨厚的優(yōu)勢;⑧TAPP 和TEP是將補(bǔ)片與牢固的結(jié)構(gòu)組織固定，同時覆蓋了斜疝內(nèi)口、直疝三角和股環(huán)口，術(shù)式更合理。 在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展初期，手術(shù)時間約為70 min，時間較長，而在本文中治療組和對照組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員水平的提高，手術(shù)時間漸漸縮短，與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)相差無幾。治療組和對照組引發(fā)并發(fā)癥的概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的前景十分廣闊。

         4參考文獻(xiàn)

         [1]景恩義，劉雅莉.腹腔鏡與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝療效的系統(tǒng)評價[J] .中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(7)：875.
 

         [2]張延齡.共同扶植腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(1)：1.
 

         [3]呂寶軍，許峰峰.腹腔鏡和開放式完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的比較分析[J].中華疝和腹壁外科雜志,2010，4(4)：382.
 

         [收稿日期：2014-01-20編校：陳偉/鄭英善]