關(guān)節(jié)鏡輔助Haglund畸形矯正術(shù)

        許多疾病可以導(dǎo)致后足疼痛癥狀,為診斷帶來了挑戰(zhàn)臨床上Haglund畸形導(dǎo)致的后足疼痛并非少見一早在1928年瑞典骨科醫(yī)生PatrickHaglund就對此病進(jìn)行了描述:跟骨后方突起機(jī)械性壓迫跟鍵及其周圍滑囊,引起炎癥刺激,進(jìn)而誘發(fā)疼痛‘臨床上表現(xiàn)為跟骨后外側(cè)腫脹,有明顯的按壓痛,主動及被動躊屈躁關(guān)節(jié)時(shí)疼痛,提踵時(shí)加重2一3_Haglund畸形一般為雙側(cè)存在,但不一定同時(shí)發(fā)病奸發(fā)人群為2030歲女性.治療方法保守治療,如制動、服用NS}IDs類藥物、超聲波治療等,若保守治療效果不佳可考慮手術(shù)治療文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)開放手術(shù)的有效性儀為56%-'
        近年來,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)由于其微創(chuàng)優(yōu)勢而迅速發(fā)展,由以往僅用于嚴(yán)格的關(guān)節(jié)延伸到非傳統(tǒng)意義的關(guān)節(jié),也可以用來進(jìn)行探查或處理例如跺關(guān)節(jié)鏡技術(shù)山原來只針對跺關(guān)節(jié),延伸到后足和關(guān)節(jié),并可以對骨贅引起的后足撞擊和>Y}受限進(jìn)行處理我科在開展常規(guī)四肢關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上,自2009年開始嘗試在關(guān)節(jié)鏡輔助下矯正Haglund畸形本文回顧性分析這些病例的臨床資料,評估隨訪時(shí)的后足功能評分和疼痛評分,旨在:(1)觀察跺關(guān)節(jié)鏡輔助治療Haglund畸形與傳統(tǒng)開放乎術(shù)在療效上的差異;(2)分析療效差異的原因;(3)探討關(guān)節(jié)鏡輔助治療Ha婦and畸形的操作注意事.
        資料與方法 
        一、一般資料 2009年6月至2011年12月我科采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療Haglund畸形16例,男7例,女9例;年齡1739歲,平均28.8歲左踩10例,右跺6例所有患者均無明確外傷史,主訴運(yùn)動和立腳尖時(shí)后跺疼痛,體息后稍緩解體格檢查:后足按壓痛,>g}屈時(shí)加重疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)(5.10士0.01}分,美國足跺外科協(xié)會后課關(guān)節(jié)一評分}71.013.7分常規(guī)攝患肢站二位X線片和SIR檢查,可觀察到跟骨后上方骨性組織增生,跟骨后角(于跟骨結(jié)節(jié)后方劃滑囊突后緣與后側(cè)結(jié)節(jié)后緣的連線及跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)下緣與跟骨前下結(jié)節(jié)下緣的連線,兩條線的夾角即為跟腎后角)大于690}-,跟腿前方滑囊形成炎癥并累及跟骨(圖1,2)=6例行三維CT重建,觀察Hagland畸形與周圍組織的空間關(guān)系(圖3).
        二、手術(shù)方法 患者俯臥位,雙足置于手術(shù)床板之患肢使用止血帶,常規(guī)消毒鋪巾以穿刺針定位跟骨后上方Haglund畸形,于跟鍵旁后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)皮膚進(jìn)行標(biāo)記使用30.直徑2.7mm或4mm的關(guān)節(jié)鏡.先建立后外側(cè)通道,垂直切開皮膚,通過蚊式鉗分離周圍軟組織,再插人鈍頭套筒.內(nèi)側(cè)通道在已建立的后外側(cè)通道中于關(guān)節(jié)鏡直視下建立,先用針頭確認(rèn)方向.切開約5mm皮膚后用蚊式鉗鈍性剝離周圍軟組織直至后躁,取出蚊.
        三、甜后插人套筒.
        從后內(nèi)側(cè)人路到后外側(cè)人路交替使用3.5mm的動力刨刀和等離子刀清理跟鍵前方發(fā)炎的滑囊,清理完成后暴露跟骨高尖的骨突(圖4)此時(shí)已形成允許關(guān)節(jié)鏡操作的"安全區(qū)域"通過磨鉆、活檢鉗等將骨樣組織多次咬碎后取出,剩余的游離組織及骨碎屑由刨刀吸出.后在"C"型臂X線透視下確認(rèn)跟骨后方Haglund畸形消失.
        三、術(shù)后處理 術(shù)中留置一根負(fù)壓引流管,2448h后拔除,加壓包扎小腿石膏托或支具固定2周.手術(shù)切口縫線術(shù)舌2周拆除,之后即可負(fù)重行走術(shù)前0.5h開始布用抗生素,至術(shù)后48h停用手術(shù)當(dāng)天麻醉作用嘆退后即可進(jìn)行足趾運(yùn)動、直腿抬高和股四頭肌收縮鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動不受影AIpJ四、療效評估及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法于術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行門診隨萬.隨訪時(shí)復(fù)查X線片及MRI,并評估AOFAS后躁關(guān)節(jié)評分及疼痛VAS評分采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS美國)進(jìn)行統(tǒng):;學(xué)處理.術(shù)前、術(shù)后AOFAS后跺關(guān)節(jié)評分及疼痛、人S評分的比較采用配對沒計(jì)資料t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水}a值取雙側(cè)0.050結(jié)果術(shù)中操作順利,操作過程中器械始終背面朝同跟鍵,跟鍵無損傷前8例患者的平均手術(shù)時(shí)間為58min(51}75min),后8例患者的平均手術(shù)時(shí)I}}縮短為45min(35}55min)o全部患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間9一18個(gè)月平均13個(gè)月.末次隨訪時(shí)AOFAS后躁關(guān)節(jié)評分(91.5士2.8)分,高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.38,P=0.014);疼痛VAS評分(1.310.6)分,低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.20,P=0.022)o患者術(shù)前均無法做立腳尖動作,術(shù)后均恢復(fù)至正常運(yùn)動水平,踩關(guān)節(jié)背伸、蹌屈不受影響.無一例出現(xiàn)皮膚切口愈合不良及跟鍵、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥二術(shù)后X線片證實(shí)跟骨后方骨突消失(圖5)010例患者隨訪時(shí)行MR檢查,示跟腿前方發(fā)炎滑囊的水腫信號消失.
        討論
        一、Haglund畸形的手術(shù)指征 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,產(chǎn)生Haglund畸形的生物力學(xué)原因主要有馬蹄內(nèi)翻足、代償性前足外翻、弓形足、列僵硬性曲及幼年跟骨骨突創(chuàng)傷等5一8.
        Haglund琦形的骨性哭起對跟骨后方的滑囊和跟鍵產(chǎn)生反復(fù)的機(jī)咬陣擎擦刺激.造成滑囊發(fā)炎和跟鍵末端病典Haglund,畸形好發(fā)于年輕女性,出現(xiàn)后足疼瘩.特別是穿鞋時(shí)有學(xué)者建議術(shù)前需排除痛風(fēng)、強(qiáng)直除脊旺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病,鑒別這些疾病造成的跟鍵滑囊炎".保守治療方法首先是避免穿堅(jiān)硬的社;其次是調(diào)整運(yùn)動方式,避免疼痛刺激;第三是使用矯形鞋墊;第四是穿平底鞋;第五是加強(qiáng)排腸服和比目魚肌復(fù)合體的鍛煉另外,服用XSAID>類藥物和局部注射糖皮質(zhì)激素對改善癥狀有效如果保守治療效果不佳,則應(yīng)考慮手術(shù)治療.
      

         二、Haglund畸形開放手術(shù)的缺陷
        既往一般采用開放手術(shù)對Haglund畸形進(jìn)行矯正一度被認(rèn)為是治療Harlund畸形的"金標(biāo)準(zhǔn)".盡管手術(shù)區(qū)域表淺.但山于創(chuàng)傷較大,術(shù)中測量跟骨后角不便,及足后跟穿鞋摩擦等因索,其癥狀改善率僅為69%-io.跟骨后角的測量需要術(shù)中使用..C.,型臂X線機(jī),無"C"型臂X線機(jī)時(shí)術(shù)者無法在手術(shù)臺巨確定截骨范圍,造成術(shù)后患者癥狀改善率不佳.
        三、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特點(diǎn)和缺陷
        有學(xué)者于1999年開始嘗試在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療Haglund畸形{’由于是在關(guān)竹外應(yīng)用,因此被稱作內(nèi)鏡切除術(shù).該方法具有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一般特點(diǎn).
        允許直視下觀察Haglund畸形及滑囊情況,創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕,可早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉這是傳統(tǒng)開放手術(shù)無法比擬的.文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)竹鏡下手術(shù)的癥狀改善率達(dá)到89%;,主要原因與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、傷口并發(fā)癥低和軟組織愈合能力強(qiáng)有關(guān)9國內(nèi)于2010年有關(guān)于Haglund畸形的文獻(xiàn)報(bào)道,方法多以開放手術(shù)為主我科在前期踩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上開展了關(guān)節(jié)鏡輔助Haglund畸形矯正術(shù)與De}}rie等}1采用的方法比較,同樣在俯臥位下進(jìn)行操作,不同的是本組病例選擇跟鍵旁人路,較文獻(xiàn)報(bào)道中的跟鍵后外側(cè)上下人路本組病例隨訪期間未發(fā)生切口愈合不良、麻木、跟腿斷裂等后足手術(shù)的典型并發(fā)癥.
我科在開展此項(xiàng)工作初期采用2.7mm直徑的鏡頭,操作熟練之后發(fā)現(xiàn)4.0mm直徑的鏡頭同樣能伸人術(shù)野,且視野更大,操作更方便.術(shù)中使用"C"型臂X線透視定位不是必需的操作,但對初次進(jìn)行后足關(guān)節(jié)區(qū)域操作的醫(yī)生是必要的.術(shù)后給予支具或石膏短期制動,有助于提高功能評分,促進(jìn)康復(fù)鍛煉本組患者術(shù)后AOFAS后躁關(guān)節(jié)評分和疼痛均較術(shù)前有明顯改善.
        關(guān)節(jié)鏡下矯正Haglund畸形除切除骨突外,還能對發(fā)炎的滑囊組織進(jìn)行清理由于關(guān)節(jié)鏡的放大作用,觀察滑囊發(fā)炎與正常組織的界限較開放手術(shù)更清楚.如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)Haglund畸形導(dǎo)致跟鍵末端病,還需應(yīng)用超聲等物理治療.
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