重視外科手術(shù)在我國潰瘍性結(jié)腸炎治療中的作用

           潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種病因不明的慢性炎性腸病，年發(fā)病率為0.5-24.5/10萬，多見于20 35歲年齡段人群，炎性病變多見于結(jié)直腸載膜層，嚴(yán)重者偶見于深層，15%-30%的左半結(jié)腸炎患者炎性病變可延至結(jié)腸更近端炎性病變的解剖學(xué)范圍和嚴(yán)重程度決定患者當(dāng)時(shí)的癥狀大多數(shù)患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的便血，赫液性糞便，排糞次數(shù)增多和腹部絞痛更為嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血和消瘦結(jié)合癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，可確定疾病的嚴(yán)重程度長期慢性炎性改變可導(dǎo)致許多患者的結(jié)直腸出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性損傷，結(jié)直腸功能受損后，患癌風(fēng)險(xiǎn)升高盡管大多數(shù)UC患者通過內(nèi)科治療后病情能得到有效控制，但仍有20%左右的患者需要手術(shù)干預(yù)。
           國外統(tǒng)計(jì)有20%}25%的患者進(jìn)行T結(jié)腸切除術(shù)，大多采用全結(jié)腸切除直腸勁膜剝脫加回腸儲(chǔ)袋一肛管吻合術(shù)(deal pouch-anal anastomosi,IPAA)術(shù)后患者的治愈率差異很大，與其生物學(xué)治療、地方一與國家治療指南以及文化差異有關(guān)而我國的LC外科手術(shù)率長期徘徊在5%左右，而且其中多數(shù)是急診手術(shù)擇期手術(shù)的比例低外科干預(yù)的滯后，無疑嚴(yán)重影響了相當(dāng)部分患者的預(yù)后，使得很多本該通過外科手術(shù)得到治愈的患者一直掙扎在疾病折磨的痛苦中因此，重視外科手術(shù)對LC治療中的作用、迅速提高外科治療UC的技術(shù)已成為當(dāng)務(wù)之急一、外科手術(shù)在我國UC開展滯后的原因UC的靶器官是結(jié)腸和直腸。從理論上講，去除了靶器官即切除全結(jié)直腸就可以使UC治愈既然外科手術(shù)對UC來說是治愈性的，為什么國內(nèi)很難提高外科治療的比例呢?根據(jù)我們多年來開展UC外科治療的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)生和患者兩方面的原因，而醫(yī)生的因素又包括內(nèi)外科醫(yī)生的理念、外科醫(yī)生的技術(shù)水平以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作等因素 
           1.醫(yī)者因素:國外治療UC大多由內(nèi)、外科和影像、病理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team,MDT)的醫(yī)生合作完成，而我國目前針對LC的治療由MDT合作的醫(yī)院不多我國傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，UC是一種內(nèi)科治療范圍內(nèi)的疾病，直到患者的病情很危急時(shí)才想到請外科醫(yī)生來幫忙，把腸道大出血、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔以及合并貧血、低蛋白血癥等長期消耗的患者歸類到外科治療范圍。但這時(shí)的患者一般情況已經(jīng)很差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)后容易發(fā)生很多與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，而且一般需要多次手術(shù)才能達(dá)到終的治愈，術(shù)后死亡率為27a1c}57%。因此，外科醫(yī)生臨床上也不愿意碰這類患者目前，外科治療UC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為IPA A，該術(shù)式切除了結(jié)直腸病變靶器官，同時(shí)，因?yàn)橥暾Ａ袅烁亻T括約肌而保證了肛門自制功能，兼顧了疾病的治愈性和患者的生活質(zhì)量。但我國外科領(lǐng)域能完成IPAA操作的醫(yī)生不多，積累的經(jīng)驗(yàn)少也是患者不能得到及時(shí)手術(shù)的原因之一。因此，盡管國內(nèi)內(nèi)科治療LC水平很高，但缺乏外科這個(gè)環(huán)節(jié)的保障，很難提高整體治療UC的水平。國內(nèi)與國外UC外科治療的比較見表1}2患者因素:國內(nèi)大多數(shù)UC患者迷信藥物治療，對于外科手術(shù)很畏懼，擔(dān)心手術(shù)后的各種并發(fā)癥，因而患者依從性較差。其實(shí)，對于頑固性UC以及重度UC來說，疾病本身帶來的合并癥及危險(xiǎn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

           二、應(yīng)改變醫(yī)者的治療理念

           1.注意把握內(nèi)科治療的限度:大多數(shù)UC的治療以藥物治療為主，現(xiàn)有許多可供選擇的藥物如氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等治療UC的基本用藥，而生物治療也在臨床迅速開展并有不少療效較好的報(bào)道。但事實(shí)上，藥物治療UC存在許多誤區(qū)。以常用的激素來說，國外的觀點(diǎn)認(rèn)為，足量激素使用時(shí)間超過10 d以上并不能增加i;C的緩解率。但國內(nèi)激素抵抗者平均靜脈使用激素的時(shí)間為(16.918.0)d，明顯長于國外使用時(shí)間「31。此外，有研究表明，免疫抑制劑如環(huán)抱素(CSr1)、硫哩嗓嶺()或6_琉基漂嶺(6-MP)等藥物可降低LC的復(fù)發(fā)率，但仍有50%-80%a的患者需要接受手術(shù)治療。從長期療效來看，這類藥物終究不能解決問題，而且還要讓患者冒著各種不良反應(yīng)甚至死亡的危險(xiǎn)。Goligher-5發(fā)現(xiàn)，激素抵抗者發(fā)病至手術(shù)治療的平均時(shí)間顯著短于激素依賴者，推測可能與激素抵抗者無法通過藥物治療達(dá)到緩解而需在短期內(nèi)行手術(shù)治療有關(guān);且早期行手術(shù)治療可以有效降低重度UC患者的總體死亡率和術(shù)后死亡率。目前，國外L'C患者的手術(shù)率約為300Io-6國內(nèi)僅為差距較大。 
           2.正確把握UC外科治療的指征:難治性UC是常見的擇期手術(shù)指征。難治性UC一方面指大劑量藥物治療后癥狀仍不能充分控制，患者生活質(zhì)量欠佳;另一方面指患者對藥物治療反應(yīng)較好，但無法耐受藥物治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。癌變是UC外科手術(shù)的指征，但直腸癌變后往往無法進(jìn)行肛門重建手術(shù)。長病程UC患者10,20和30年發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)分別為2%,8%和18%-8。2011年的多倫多會(huì)議對具體手術(shù)時(shí)機(jī)做了如下具體規(guī)定，見圖1-y對于UC病例的治療，國外有研究主張采取更為積極的態(tài)度?？梢钥紤]外科干預(yù)的指征是:(1)發(fā)病初期藥物治療無效;(2)病程持續(xù)6個(gè)月以上癥狀無緩解、或6個(gè)月以內(nèi)多次復(fù)發(fā);(3)腸鏡檢查提示病變自直腸蔓延超過乙狀結(jié)腸、或廣泛病變、或腸管狹窄呈鉛管樣改變;(4)合并腸外并發(fā)癥如虹膜炎、大關(guān)節(jié)炎或化膿性膿皮病等von Flue等指出，LC通過結(jié)腸切除是可以治愈的，外科治療是一重要選擇，這在治療上應(yīng)該及早考慮而不是一種后期的選擇。擇期手術(shù)患者由于其在術(shù)前進(jìn)行了充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加上全身狀況相對較好，故采用全結(jié)腸、直腸切除術(shù)的比例較多，并發(fā)癥相對減少對于激素抵抗的UC患者，可以考慮盡早手術(shù)或予英夫利昔及環(huán)飽素治療。必須明確的是，手術(shù)與二線藥物治療在選擇上是同等的，但過長時(shí)間的藥物治療可能會(huì)增加那些終仍需手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。近的一項(xiàng)有80例UC患者參加的研究表明，術(shù)前藥物治療的時(shí)間過長是增加術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率的因素。美國國立住院患者資料庫統(tǒng)計(jì)了病情嚴(yán)重的UC患者的相關(guān)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，住院3d內(nèi)手術(shù)的患者與住院3-6 d和6一11 d后手術(shù)的患者相比.前者術(shù)后死亡率明顯低于較晚手術(shù)的患者一。那些經(jīng)二線藥物治療仍無效的UC患者，手術(shù)治療是其選擇。但如果患者對二線藥物表現(xiàn)出部分療效，這時(shí)是繼續(xù)藥物治療還是選擇手術(shù)就比較為難。目前，對于這部分患者的治療尚無明確指南。文獻(xiàn)表明，歐美國家的醫(yī)生對這類患者大多采取手術(shù)治療[13。我們同樣對該類患者及早手術(shù)。我院結(jié)直腸外科近年來通過診治大量UC患者后發(fā)現(xiàn)，疾病嚴(yán)重程度高、病變范圍廣的患者內(nèi)科治療效果差，手術(shù)率高。 
           三、應(yīng)努力提高UC外科手術(shù)的技術(shù)水平有了明確的外科治療指征僅僅是基礎(chǔ)，更重要的是如何盡快全面提高UC外科的治療技術(shù)和水平，包括熟練的IP.4A操作技術(shù)和避免各種并發(fā)癥的手術(shù)設(shè)計(jì)但是IP A.4手術(shù)技術(shù)較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長，需要有一定經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生來完成。這就需要IP AA治療LC開展較多、水平較高的醫(yī)院多組織各類培訓(xùn)交流，將UC的外科治療技術(shù)在國內(nèi)盡快推廣。7.IPAA操作技術(shù):在具體的操作環(huán)節(jié)上，我們認(rèn)為儲(chǔ)袋設(shè)計(jì)是患者術(shù)后排糞功能恢復(fù)的關(guān)鍵，國外一般采用15 cm儲(chǔ)袋，而我們多年來采用的是22 cm儲(chǔ)袋法，有20%左右的患者術(shù)后1年排糞次數(shù)低于3次/d。 
           我們一直操作的雙吻合器IPAA技術(shù)在保留肛管立方上皮區(qū)的同時(shí)簡化了手術(shù)步驟，在完成直腸與盆底肌間的分離后，于近端位置切斷直腸經(jīng)肛門脫出，該法可在直視下觀察直腸瓢膜、齒狀線及肛管上皮，判斷遠(yuǎn)端直腸切緣，且不易損傷肛門括約肌。通常使用AX-55切割閉合吻合器離斷直腸，在吻合器釋放前用Alice鉗鉗夾遠(yuǎn)端肛管殘角，釋放吻合器后“8”字縫合殘角，選用管徑合適的管狀吻合器行儲(chǔ)袋肛管吻合，可降低遠(yuǎn)端殘角吻合口屢發(fā)生率。 
          

           吻合后行保護(hù)性近端回腸造口可預(yù)防早期吻合口破裂引起的災(zāi)難性盆腹腔感染2.減少術(shù)后并發(fā)癥:依靠技術(shù)創(chuàng)新和提高圍手術(shù)期的管理水平，來降低IPAA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對于術(shù)后早期腸梗阻的預(yù)防，我們近年來主張行微創(chuàng)IPA A手術(shù)，明顯減少了腸梗阻的發(fā)生，同時(shí)也減少了盆腔粘連的情況，降低了女性術(shù)后不孕的風(fēng)險(xiǎn)。具體方法為在恥骨聯(lián)合上緣2 cm處做一5 cm長的橫切口，放置手輔助腹腔鏡(HALS)的人路裝置，依次游離結(jié)腸后，撤出氣密保護(hù)蓋，經(jīng)手助器擴(kuò)張開口直視下游離直腸、制作小腸儲(chǔ)袋并完成儲(chǔ)袋肛管吻合。HALS-IPAA橫切口位于下腹近會(huì)陰部，小而美觀，易被衣服遮擋。鑒于i;C患者多為青壯年，因此切口的美容效果很重要，可根據(jù)患者個(gè)體訴求，選用醫(yī)患共同接受的佳手術(shù)方式與手術(shù)路徑。自2010年至今，我們所完成的IPAA大部分為手輔助腹腔鏡操作。術(shù)巾保護(hù)盆腔自主神經(jīng)方面，國外主張沿盆腔人路游離直腸至肛提肌水平，這種方法類似于THE，但我們多數(shù)采用的是遠(yuǎn)離盆腔自主神經(jīng)、相對貼近腸壁進(jìn)行分離，因此，很少出現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)的并發(fā)癥具體手術(shù)方式的選擇要注重個(gè)體化。 
           對于營養(yǎng)狀況尚可、60歲以下而病情穩(wěn)定者.選擇2階段手術(shù)即全結(jié)直腸切除加回腸J-Pouch吻合，回腸Pouch近端預(yù)防性造口;2期關(guān)閉造口。對于重癥或爆發(fā)性UC的急診手術(shù)患者，目標(biāo)是降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少并發(fā)癥導(dǎo)致的全身癥狀，可選擇的手術(shù)方式包括全結(jié)腸切除加回腸造口術(shù)及斷流性回腸造口術(shù)我們主張采用1期次全結(jié)腸切除、回腸末段造口(急診手術(shù));2期殘余直腸乙狀結(jié)腸切除、回腸J-Pouch吻合，回腸Pouch近端預(yù)防性造口;;3期關(guān)閉造口保護(hù)性回腸造口帶來的并發(fā)癥甚微，但它對手術(shù)成功的作用不可低估，因此，采用轉(zhuǎn)流性回腸造口是很必要的儲(chǔ)袋炎是IP-4A術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，術(shù)后1,2,5和10年的累計(jì)發(fā)生率分別為10.7%,17.2%,24.0%和38.2oIo。甲硝啤和環(huán)丙沙星是治療儲(chǔ)袋炎常用的一線藥物。對于經(jīng)抗生素單藥治療4周無效的抗生素抵抗性慢性儲(chǔ)袋炎患者，可應(yīng)用益生菌制劑，且口服益生菌是預(yù)防儲(chǔ)袋炎的有效方法使用美沙拉湊腸溶栓和英夫利昔單抗治療儲(chǔ)袋炎，亦可達(dá)到臨床及內(nèi)鏡下緩解。 
           另外，有20%-30%的J漫性儲(chǔ)袋炎患者存在巨細(xì)胞病毒感染、念珠菌感染、自身免疫疾病和使用非<:<體類抗炎藥等繼發(fā)和誘發(fā)因素，對常規(guī)抗生素治療不敏感的病例需要考慮上述原因四、強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作治療UC廣大學(xué)者目前已達(dá)成共識(shí)，即UC的治療應(yīng)以合理、規(guī)范、綜合和個(gè)體化為指導(dǎo)原則當(dāng)前，LC的治療手段有激素、免疫制劑和分子靶向治療以及外科手術(shù)治療。治療方法雖多，但如果使用不當(dāng)或‘。綜合亂療”就會(huì)適得其反綜合治療不是將各種方法簡單地疊加，而是每個(gè)治療方案因人而異，經(jīng)過多學(xué)利一充分的討論協(xié)商后決定。目前，國內(nèi)很多專家學(xué)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始實(shí)行MDT綜合醫(yī)療模式進(jìn)行臨床診治對于開展UC的綜合性、整體性和個(gè)性化治療，其MDT基本組成人員包括消化內(nèi)科醫(yī)生、結(jié)直腸肛門外科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、放射科醫(yī)生以及護(hù)士和社會(huì)工作者等，有人甚至提出需要心理學(xué)家、物理治療專家等更多的人員參與。我院現(xiàn)已成立了多學(xué)科LC專家小組，有固定的成員，共同參與會(huì)診、綜合查房和學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，按照相關(guān)的指南和共識(shí)來嚴(yán)格規(guī)范臨床實(shí)踐，以使醫(yī)生、患者和家屬都能從規(guī)范治療中獲益。 
           五、提高UC患者診療的依從性UC患者對診療工作依從性的好壞，是臨床療效的重要影響因素之一，將直接影響著病情的發(fā)展和疾病的轉(zhuǎn)歸。提高患者的依從性在臨床診療中有著積極的作用和重要的社會(huì)意義。UC患者對手術(shù)治療依從性不好的原因，主要為患者對UC認(rèn)識(shí)不夠，思想上不重視，在病情穩(wěn)定階段對為何要手術(shù)治療不能完全理解因此，醫(yī)生要讓患者及家屬充分了解LC的病因、病理和病程的發(fā)展規(guī)律，讓其明白為何要手術(shù)治療和手術(shù)目的以及不手術(shù)的嚴(yán)重后果，了解手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)以及病情的轉(zhuǎn)歸情況，從而提高患者對手術(shù)的認(rèn)知和重視程度)外科醫(yī)生嫻熟的手術(shù)技巧以及手術(shù)的成功率也是影響患者及家屬依從性的重要原因。因此，我們外科醫(yī)生應(yīng)該在不斷地掌握新有關(guān)UC治療進(jìn)展的同時(shí).加強(qiáng)各自的業(yè)務(wù)水平，使患者及家屬消除顧慮，積極配合并順利完成手術(shù)。結(jié)語UC類似于體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”和“麻煩制造者”，其靶器官是結(jié)直腸。 
           藥物不能治愈UC，但外科手術(shù)可以治愈。對于起病早、病程長、反復(fù)發(fā)作的患者，早期行外科手術(shù)是明智的選擇。IPAA術(shù)式是UC外科治療的術(shù)式，既可以達(dá)到全結(jié)直腸切除治愈疾病的目的，又能重建肛門排糞功能。雖然并發(fā)癥較多，但能使UC患者得到治愈，提高生活質(zhì)量。腹腔鏡下IPA手術(shù)安全、美觀，可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，是LC外科治療的發(fā)展趨勢。LC的治療尚無完美方案，外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后與手術(shù)指征掌握的是否得當(dāng)、手術(shù)設(shè)計(jì)是否合理、術(shù)者技術(shù)熟練程度、經(jīng)驗(yàn)的累積及對并發(fā)癥能否及時(shí)的處理有密切關(guān)系隨著科技進(jìn)步，人們將對L1C有更深刻的認(rèn)識(shí)，倡導(dǎo)多學(xué)科合作，提高患者的依從性，治療將日臻完善 
           參考文獻(xiàn) 
           [1]Greenstein A J,Sachar DB,Gibas A.Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn's colitis[J].Journal of Clinical Gastroenterology,1985.137-144.

           [2]Moss AC,Peppercorn MA.Steroid-refractory severe ulcerative colitis:what are the available treatment options[J].Drugs,2008,(9):1157-1167.doi:10.2165/00003495-200868090-00001.

           [3]鄧衛(wèi)萍,楊紅,錢家鳴.潰瘍性結(jié)腸炎患者手術(shù)治療預(yù)測因素分析[J].胃腸病學(xué),2011,(9):544-546.doi:10.3969/j.issn.1008-7125.2011.09.008.

           [4]Kornbluth A,Sachar DB.Ulcerative colitis practice guidelines in adults(update):American College of Gastroenterology,Practice Parameters Committee[J].American Journal of Gastroenterology,2004.1371-1385.

           [5]Goligher JC.Surgical treatment of inflammatory bowel diseaseintroduction[J].World Journal of Surgery,1988.139-141.

           [6]Caprilli R,Viscido A,Latella G.Current management of severe ulcerative colitis[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology,2007.92-101.

           [7]中國炎癥性腸病協(xié)作組.3100例潰瘍性結(jié)腸炎住院病例回顧分析[J].中華消化雜志,2006,(6):368-372.doi:10.3760/j.issn:0254-1432.2006.06.003.

           [8]Larson DW,Pemberton JH.Current Concepts and Controversies in Surgery for IBD[J].Gastroenterology,2004.1611-1619.

           [9]Bitton A,Buie D,Enns R.Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis:Toronto consensus statements[J].American Journal of Gastroenterology,2012.179-194.

           [10]von Flüe M,Ott K.Surgical strategies in patients with inflammatory bowel disease[J].Therapeutische Umschau,2003.165-173.