膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)結(jié)合中醫(yī)療法治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

         [摘要]目的：觀察膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(UKA)結(jié)合中醫(yī)療法治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法：對17例（18膝）患者 采用UKA結(jié)合中藥口服、外洗療法治療，比較術(shù)前、術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)屈曲度和膝關(guān)節(jié)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分。結(jié)果：隨 訪6-48月，平均18.33月；術(shù)后6月患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、HSS評分均增加，與術(shù)前比較，差異均有顯著性意義(P<0.05)。 結(jié)論：UKA結(jié)合中藥療法治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效。 
        [關(guān)鍵詞]膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(UKA)；中醫(yī)療法 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)是中老年人臨床常見的關(guān)節(jié)病，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷增高，60歲以上的人群中50%有骨關(guān)節(jié)炎影像表現(xiàn)，其中35%～50%有臨床表現(xiàn)；75歲以上的人群中80%有骨關(guān)節(jié)炎癥狀…。 對于嚴(yán)重的膝OA患者主要采取手術(shù)治療，包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(UKA)等。當(dāng)膝OA僅僅累及到脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室時，對其進(jìn)行表面置換，可以替代脛骨、股骨受破壞的軟骨表面以恢 復(fù)關(guān)節(jié)功能，不干擾膝關(guān)節(jié)其他正常部分。自2007年以來，筆者采用UKA綹合口服東莞市中醫(yī)院院內(nèi)制劑活血靈片、關(guān)節(jié)通片和骨傷外洗劑壹號外洗等治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。 
        1臨床資料
        觀察資料來源于2007年1月~ 2014年1月在本院由同一組醫(yī)師采用UKA結(jié)合中藥療法治療的膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，共17例（18膝），其中男3例3膝，女1 4例1 5膝，男女比例：1：4.66：病程 2月～15年，平均20月；年齡50～68歲，平均59.3歲；單側(cè)1 6例，雙側(cè)1例；術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度950~ 1100，平均(101 .83±4，26)0；術(shù)前膝關(guān)節(jié)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分43~71分，平均(60.44±7.27)分；屈曲畸形1 1例，膝內(nèi)翻畸形6例，無膝外 翻畸形；所有患膝均有不同程度的疼痛和活動受限。 術(shù)前膝關(guān)節(jié)站立位正側(cè)片及雙下肢全長片，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻應(yīng)力位片，膝關(guān)節(jié)MRI檢查。 
        2治療方法
        2.1 手術(shù)方法麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)上止血帶及驅(qū)血。采用膝前正中偏內(nèi)縱切口，切開皮膚皮下
筋膜，沿股直肌內(nèi)緣髕內(nèi)側(cè)支持帶切開至脛骨結(jié)節(jié) 旁。與脛骨長軸平行放置脛骨髓外導(dǎo)向桿，近端放在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)中1/3交點處，遠(yuǎn)端經(jīng)過脛距關(guān)節(jié)中心并 與第二跖骨相對，放上脛骨平臺切割模蛺，厚度控制 在內(nèi)側(cè)平臺低處往下3mm以內(nèi)。不做內(nèi)側(cè)組織松解，保護(hù)前交叉韌帶。用間隔墊塊定位作股骨遠(yuǎn)端截骨并選用合適的股骨截骨模塊截骨。選用適當(dāng)?shù)脑嚹?股骨單髁假體、脛骨內(nèi)側(cè)平臺假體和墊片測試下肢力 線良好，關(guān)節(jié)松緊度合適，脈沖沖洗干凈，攪拌骨水 泥涂上假體，依次安裝脛骨、股骨假體及墊片，伸膝 位維持至骨水泥固化。松止血帶，止血后放置引流管，逐層縫合。手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作，所用假體均為Zimmer單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)。 
        2.2術(shù)后處理術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，冰敷患膝 24 h，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔出引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生 素1~3天，術(shù)后6h禁食結(jié)束后開始口服活血靈片(院內(nèi)制劑，批號：粵220110214)，每次6片，每天3次，療程10—14天：口服關(guān)節(jié)通片(本院制劑，批號：粵220040308)，每次6片，每天3次，療程1月。第3天開始使用CPM輔助功能鍛煉，第3-5天扶助行器下地，部分負(fù)重，循行漸進(jìn)主動功能鍛煉：①術(shù)后第1、2天臥床行股四頭肌等長收縮鍛 煉；②術(shù)后第3、4天，下肢后側(cè)肌肉鍛煉；③術(shù)后第5—10天，膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；④術(shù)后第5—14天 使用助行器行走。術(shù)后2周拆線后，用骨傷外洗劑 壹號(院內(nèi)制劑，批號：粵220070475)熏洗患膝，每天2次，療程2周。 2.3術(shù)后隨訪所有患者均得到臨床隨訪，隨訪時間6~ 48月，平均18.33月。對所有患者進(jìn)行膝關(guān) 節(jié)屈曲度和HSS評價。 3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（互±s） 表示，采用f檢驗。 
        4治療結(jié)果見表1。術(shù)后6月隨訪，患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、 HSS評分與術(shù)前比較，差異均有顯著性意義(P<
0.05)。 
        5討論
        近年隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高、手術(shù)適應(yīng)癥的合 理選擇、假體設(shè)計水平的提高、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用等，
UKA得到了不斷發(fā)展并越來越受到人們的關(guān)注。 Riddle DL等[3]報道，美國UKA數(shù)量在1998～2005
年間，以每年32.5%的速度迅速增加，詈換數(shù)量從 1 998年的6 570膝增加至2005年的44 990膝。 3erger RA等報道，UKA在10年、13年生存率分 別為98%、96%。本研究也證實了UKA結(jié)合中藥療 法治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎取得滿意的療效，患者1周內(nèi)已開始負(fù)重行走，隨訪期間膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前 有所改善，膝痛明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。 
       

         5.1 手術(shù)適應(yīng)癥 以前UKA主要應(yīng)用于60歲以上 旦活動量低、無明顯肥胖的老年人，但手術(shù)失敗率仍 較高，是因為沒嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥‘日。目前認(rèn)為 手術(shù)適應(yīng)癥為：①膝關(guān)節(jié)單間室的骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性 關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)單間室變窄，無其它間室軟骨軟化 癥；⑧膝關(guān)節(jié)活動度超過900，屈曲攣縮不超過50： ④膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形均不超過1 50。 
        5.2術(shù)前評估雙膝內(nèi)翻應(yīng)力位X線攝片示內(nèi)側(cè)關(guān) 節(jié)間室明顯變窄，而外翻應(yīng)力X片攝示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室可張開，MRI示膝內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損較明顯，余 間室未見明顯磨損。 
        5.3術(shù)中處理手術(shù)技巧（術(shù)中截骨量、把握內(nèi)側(cè)間室張力和下肢力線）是UKA取得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。因為UKA只暴露單側(cè)膝關(guān)節(jié)間室，對軟組織不作或僅稍作松解且術(shù)中要盡量減少脛骨的截骨，保留 骨量，降低翻修難度。郭萬首等吲主張內(nèi)側(cè)問室的張力“寧松勿緊”的原則，常保留2mm。否則內(nèi)側(cè)張力過緊會導(dǎo)致應(yīng)力負(fù)荷轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，增加外側(cè)間 室骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險。同時注意不矯枉過正，否則 會影響人工關(guān)節(jié)假體壽命。 
        5.4術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后功能康復(fù)至關(guān)重要，并直 接影響以后患膝功能及生活質(zhì)量。早期功能鍛煉可以 有效防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬并加快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度。 Mizner RL等‘7]研究指出，股四頭肌力量越大，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。本組所有患者術(shù)后早期主動鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，包括股四頭肌、股二頭肌、腓腸 肌等。術(shù)后第3天開始使用CPM訓(xùn)練，均能有效防止關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱和韌帶組織粘連、水腫。吳海 山等研究表明，術(shù)后第2天出現(xiàn)新生膠原組織，術(shù) 后第5~7天新生膠原組織達(dá)到高峰。7故術(shù)后第3天 行CPM訓(xùn)練可以有效地調(diào)節(jié)新生膠原纖維的方向和 生長速度，使膠原纖維在關(guān)節(jié)屈伸方向沉積，大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。 
        5.5術(shù)后中醫(yī)藥治療 膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)骨痹范疇。腎主骨，肝主筋，膝為宗筋之所聚，肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為發(fā)病基礎(chǔ)，復(fù)感外邪、術(shù)后創(chuàng)傷等誘發(fā)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、骨脈瘀阻不通，不通則痛，氣血不暢致關(guān)節(jié)活動不利而形成骨痹。應(yīng)用活血靈片以活血化瘀、通筋活絡(luò)，伎脈道通利，氣血通暢，從而預(yù)防深靜脈血栓形成；口服關(guān)節(jié)通片以調(diào)氣血、補肝 腎，促進(jìn)受損組織修復(fù)；術(shù)后骨傷外洗劑壹號熏洗是 通過藥、熱雙管齊下而強筋壯骨、消腫通絡(luò)，且熏洗能局部擴張皮膚毛孔，加快藥物滲入患膝，并改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。綜上所述，
UKA結(jié)合中藥療法治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎臨床療效滿意，具有手術(shù)損傷小、失血少、截骨量少、手術(shù) 時間短、康復(fù)快等優(yōu)點，能明顯緩解疼痛及改善膝關(guān)節(jié)屈曲度和HSS評分，大限度提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。 
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        （責(zé)任編輯：馮天保)