人工半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理配合臨床研究

        【摘要】 目的探討人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合技術(shù)，以確保手術(shù)達(dá)到滿意效果。方法對58例肱骨近端四部分骨 折患者進(jìn)行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前予心理支持，手術(shù)器械準(zhǔn)備，術(shù)中行人工半肩關(guān)節(jié)置換的護(hù)理配合。結(jié)果58例術(shù)后均獲滿意 效果，無發(fā)生感染、肩關(guān)節(jié)脫位、松動和其他護(hù)理并發(fā)癥。 
        結(jié)論 
        【關(guān)鍵詞】 半肩關(guān)節(jié)；人工假體：護(hù)理：手術(shù)配合 中圖分類號：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
        正確的手術(shù)護(hù)理配合是取得滿意療效的保證。 doi:10.3969/j .issn.1674-4659.2014.08.1049
        2003年6月至2013年8月我院收治239例肱骨近端骨折 患者，對其中58例NEER四部分骨折患者行人工半肩關(guān)節(jié)置 換術(shù)取得良好療效，其中圍手術(shù)期手術(shù)護(hù)理配合有較大改進(jìn)， 對手術(shù)療效有較大幫助，現(xiàn)報道如下。 
        1資料與方法 
        1.1病例資料58例患者均為外傷性粉碎性肱骨近端骨折 （NEER四部分骨折），其中24例合并肩關(guān)節(jié)脫位，車禍傷41例、高處墜落傷11例、跌倒摔傷6例，均合并不同程度骨質(zhì) 疏松。女38例，男20例，年齡65 - 84歲。左肩24例，右肩34例，均為單側(cè)骨折。均在全麻下行人工半肩關(guān)芾置換術(shù)（均使用進(jìn)口Zimmer半肩關(guān)節(jié)假體）。 
        1.2術(shù)前準(zhǔn)備
        ①醫(yī)護(hù)溝通。術(shù)前l(fā)天下午到病房核對患者，查閱病歷，掌握患者診斷以及合并內(nèi)科疾病情況，記錄各項輔 助檢查陽性結(jié)果，查看會診記錄和術(shù)前用藥治療情況，評價患 者整體身體狀況，與麻醉師和主管醫(yī)師溝通患者病情，模擬手 術(shù)過程，征求麻醉師和主管醫(yī)師對器械護(hù)士和巡回護(hù)士的特殊 要求，做好記錄，提前準(zhǔn)備。 ②護(hù)患溝通。在掌握患者診斷和身體狀況后與患者以及患者家屬進(jìn)行面對面的交流，進(jìn)行護(hù)患溝通，針對患者對手術(shù)的認(rèn)知缺乏以及患者對手術(shù)的恐懼心理，向患者交代手術(shù)過程，交流既往病例的成功經(jīng)驗，消除患 者對手術(shù)的恐懼及手術(shù)過程的擔(dān)憂。耐心交代人工半肩關(guān)節(jié)置 換手術(shù)的優(yōu)勢以及術(shù)后功能康復(fù)的成功關(guān)鍵，使患者建立術(shù)后 康復(fù)的信心。向患者介紹手術(shù)團(tuán)隊的手術(shù)成功率及醫(yī)護(hù)人員的 技術(shù)水平，介紹施行麻醉時的過程，相關(guān)注意事項，配合麻醉師做好假牙查看，了解牙齒松動情況，預(yù)防麻醉相關(guān)并發(fā)癥。 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)體位特殊，多數(shù)采用沙灘椅位進(jìn)行手術(shù)，指導(dǎo) 患者術(shù)前進(jìn)行訓(xùn)練，交代患者手術(shù)過程前后的相關(guān)配合要點(diǎn)。 關(guān)節(jié)置換術(shù)均在骨科層流手術(shù)室進(jìn)行，層流手術(shù)室管理要求高，向患者交代手術(shù)室內(nèi)一般情況及相關(guān)設(shè)各的使用要求，使 之能對手術(shù)環(huán)境有所了解，能積極主動地配合手術(shù)全過程[”。 ③器械準(zhǔn)備。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中需要進(jìn)行影像透視，需要提前準(zhǔn)備C-ARM透視機(jī)，準(zhǔn)備常規(guī)創(chuàng)傷骨科手術(shù)器械1套，人 工半肩關(guān)節(jié)置換器械l套，備齊手術(shù)用內(nèi)植物。 ④手術(shù)間。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對無菌要求高，衛(wèi)計委要求手術(shù)需在百級潔凈層 流凈化手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)間內(nèi)設(shè)有可透X線的肩關(guān)節(jié)手術(shù)專用 手術(shù)床，高頻電刀，中心負(fù)壓吸引器，移動C型臂影像機(jī)等備 用。手術(shù)開始前30 min進(jìn)行空氣凈化，手術(shù)室溫度控制在22- 25℃，濕度為500-/0，手術(shù)安排在上午臺，術(shù)中使用器械以及藥品提前準(zhǔn)備好，手術(shù)過程中嚴(yán)格控制手術(shù)間內(nèi)人數(shù)，限 制走動，減少交談，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生[2]。 
        1.3術(shù)中配合①手術(shù)安全核查。手術(shù)安全核查貫穿于手術(shù)全 過程。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、器械護(hù)士三方一起進(jìn)行手術(shù)安全核查，簽字確認(rèn)并錄像后開始手術(shù)。術(shù)前確認(rèn)標(biāo)記鎖骨遠(yuǎn)端、喙突和肱骨的位置，協(xié)助術(shù)者進(jìn)行C型臂影像確認(rèn)手術(shù)設(shè) 計，核對手術(shù)患者腕帶的身份識別標(biāo)識，手術(shù)患者的交接表、 手術(shù)患者安全核查表等，術(shù)中確認(rèn)假體類型、型號、側(cè)別，術(shù) 后核對器械數(shù)目，做到萬無一失。②麻醉和體位。在氣管插管全麻下，息者取沙灘椅位，協(xié)助術(shù)者固定患者頭部和軀干于手術(shù)床上，防止術(shù)中松動，造成意外，膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)后方及外側(cè)加墊防止神經(jīng)血管損傷?；技缬坞x于手術(shù)床外緣，便于手術(shù)操作以及影像透視[3]。消毒范圍包括整個上肢、腋窩及患 側(cè)背部，手部進(jìn)行無菌巾包扎，肘部放置自由托架，以利于控 制假體高度和術(shù)中測定假體后傾角。切皮前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用 抗生素引。 ③術(shù)中配合。手術(shù)采用經(jīng)典Oliver人路，由鎖骨下 方喙突外側(cè)1 cm，沿胸大肌、三角肌間隙做一直線切口，保護(hù) 頭靜脈牽向外側(cè)，注意避開腋神經(jīng)[5]。打開關(guān)節(jié)囊后顯露骨折斷端，協(xié)助術(shù)者清理斷端積血，分離肱骨近端骨折，確定骨折的大、小結(jié)節(jié)骨塊、肩胛下肌及肩袖，如果術(shù)中證實為三部分 骨折，此時大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)與肱骨頭或者肱骨近端尚有連接，則需將大、小結(jié)節(jié)及其所附肌腱加以保護(hù)，在充分顯露肌肉止點(diǎn)前提下用骨刀造成四部分骨折，以便取出肱骨頭，協(xié)助術(shù)者 進(jìn)行測量肱骨頭直徑和高度后助手制備植骨塊備用。器護(hù)提供 10號筋膜線預(yù)制在大小結(jié)節(jié)以及肱骨近端并做好標(biāo)記，便于重建肱骨近端結(jié)構(gòu)完整性[6j。在術(shù)者進(jìn)行肱骨近端擴(kuò)髓后協(xié)助術(shù) 者進(jìn)行加壓脈沖沖洗，迅速提供大紗墊、小紗墊、止血鉗、絲線，協(xié)助醫(yī)生用于紗墊填塞創(chuàng)面，保持髓腔內(nèi)干燥。按術(shù)前設(shè) 升保留肱骨近端長度，根據(jù)髓腔的匹配程度選擇不同型號的髓腔銼擴(kuò)髓，安裝試模反復(fù)測試確定肱骨頭假體后傾角及假體高度，C-ARM透視假體位置滿意后取出試模，預(yù)留假體柄的長 度安裝髓腔塞，三代骨水泥技術(shù)髓腔內(nèi)注入抗生素骨水泥，按預(yù)先標(biāo)記的后傾角和高度置人假體，遞刮勺協(xié)助去除多余骨水 泥，直到骨水泥完全固化。注入骨水泥時提醒麻醉醫(yī)生注意觀察血壓變化。在大小結(jié)節(jié)與肱骨近端之間植入預(yù)先制備的植骨塊，復(fù)位大小結(jié)節(jié)，用預(yù)留的10號不可吸收筋膜縫線固定于假體柄和肱骨近端之間，重建肩袖結(jié)構(gòu)，再次協(xié)助術(shù)者確定假體高度，沒有肩峰撞擊癥狀。術(shù)中認(rèn)真清點(diǎn)用物，防止遺留在 傷口內(nèi)，放置硅膠負(fù)壓引流管，用棉墊加壓包扎并佩戴支具保 持上肢處于功能位。 
       

         2結(jié)果
        58例患者均得到隨訪，手術(shù)均順利完成，未發(fā)生麻醉意外、 漏液、墜床、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時間平均約2 h． 平均隨訪5年（8 - 132個月），無松動、感染、肩關(guān)節(jié)脫位等 并發(fā)癥，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍滿意，旋轉(zhuǎn)均達(dá)健側(cè)的600-/0以上， 活動時無明顯疼痛。影像學(xué)檢查人工假體位置佳，內(nèi)固定牢 固，手術(shù)效果良好。日常生活未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況。術(shù)后 末次隨訪Constant肩關(guān)節(jié)評分(89.7土8.6)分，與健側(cè)肩關(guān)節(jié)(91.5±3.9)分對比，無顯著性差異，均能達(dá)到傷前生活狀態(tài)。 
        3討論
        3.1肱骨近端骨折治療現(xiàn)狀隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，老齡人口日益增加。由于老年人運(yùn)動協(xié)調(diào)能力降低，加之多數(shù)存在骨質(zhì)疏松，微小的外力?？蓪?dǎo)致肱骨近端骨折，而且粉碎性骨折發(fā)生率明顯升高。手術(shù)治療可以減少長期制動帶來的并發(fā)癥 進(jìn)而降低死亡率，提高老年人生活質(zhì)量，目前應(yīng)用假體置換的 方式治療急性的肱骨近端四部分骨折逐漸增多，這對護(hù)理工作 特別是術(shù)中手術(shù)配合提出新的要求[7]。 
        3.2術(shù)前訪視的作用隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的實行，術(shù)前訪視越 來越得到重視。術(shù)前訪視的實施有利于手術(shù)室護(hù)士全面了解和 掌握患者的整體情況，從護(hù)理角度預(yù)見手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題． 對手術(shù)的全過程做到心中有數(shù)，采取積極有效的措施進(jìn)行預(yù)防一同時通過術(shù)前訪視，使患者對手術(shù)和麻醉有了初步認(rèn)識，緩解了恐懼心理，做好了必要的身心準(zhǔn)備，能盡快地適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境，減輕應(yīng)激反應(yīng)，更好地適應(yīng)手術(shù)[8]。在術(shù)前訪視過程中通 過與主管醫(yī)生、麻醉師的溝通，使手術(shù)過程更加順利、流暢。 
        3.3術(shù)前充分的器械準(zhǔn)備人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來發(fā)展起來的治療肱骨近端骨折的新技術(shù)，手術(shù)器械較為復(fù)雜．術(shù)前 充分的器械準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提。器械護(hù)士必須充分熟悉人工肩關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)組成、設(shè)計及其配套器械的性能和 使用方法，術(shù)中才能準(zhǔn)確配合術(shù)者操作的步驟意圖密切配合手 術(shù)，才能避免術(shù)中出現(xiàn)差錯?，F(xiàn)階段整體護(hù)理模式已經(jīng)貫穿患 者治療過程的始終，醫(yī)護(hù)間的默契配合是手術(shù)成功的保證，護(hù) 士應(yīng)該與術(shù)者一起擺放患者體位，器械護(hù)士對手術(shù)器械應(yīng)熟記于心，對骨水泥反應(yīng)有深刻理解，這對縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥意義重大。 
        3.4預(yù)防感染人工關(guān)節(jié)置換術(shù)若發(fā)生感染，將會出現(xiàn)災(zāi)難性 的后果，所以人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的無菌要求怎么嚴(yán)格都不為 過‘剛。手術(shù)應(yīng)選擇百級層潔凈手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生戴雙層無菌手套。手術(shù)過程中嚴(yán)格控制手術(shù)間內(nèi)人數(shù)，限制走動，減少交談，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生[，o]。應(yīng)合理安置手術(shù)人員及器械臺位置，盡量縮短器械的暴露時間。 綜上所述，護(hù)士熟知肩關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)及肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械性能特點(diǎn)，術(shù)前充分的準(zhǔn)備和術(shù)中默契的配合方能提高手 術(shù)效果及治愈率，正確的手術(shù)護(hù)理配合是取得滿意療效的保證。 
        參考文獻(xiàn) 
        [1] Canale ST，Beaty JH.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社。2009: 390-411.
        [2] Johns C。實施心理護(hù)理的技巧[J]．國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，1993.12 (2)：90-91． 
        [3] 呂厚山，人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]，北京：科學(xué)出版社。1998：436.
        [4] 錢雪梅，白波．人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，1995，30 (11)：647． 
        [5] 陳翠玲，嚴(yán)廣斌．人工肩胛骨肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合[J]．現(xiàn)代 臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2005，11 f5）：453-454． 
        [6] 程增芳，人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)[J]．實用中醫(yī)藥雜志， 2013，29 (2)：134-135.
        [7]鄒興建，劉昌鳳，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的觀察及護(hù)理[J]．四川醫(yī)學(xué)，2005，26 (8)：909-910． 
        [8]夏莉娟，關(guān)玉華，全肩人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J]．寧夏 醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30 (2)：267-269． 
        [9] Wirth MA, Tapscott RS. Southworth C, et耐．Treatment of glenohumeral
arthritis with a hemiarthroplasty:a minimum five-year follow-up out-
come study叨．JBone Joint SurgAm, 2006, 88(5):964-973.
        [10]載克戎，肩部外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：374-375.
        （責(zé)任編輯：張普）