對37年來我國慢性阻塞性肺疾病研究工作的文獻(xiàn)分析

作者：翁磊,戴元榮　　作者單位：寧波市江北區(qū)科技局社會發(fā)展項(xiàng)目(2008B0112) 溫州醫(yī)學(xué)院(翁 磊 2005級在職碩士研究生，現(xiàn)在寧波市江北區(qū)人民醫(yī)院工作) 溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院呼吸內(nèi)科(戴元榮)

　　【摘要】 目的 評價(jià)我國慢性阻塞性肺疾病(COPD)37年的研究狀況，對COPD研究工作的歷程進(jìn)行時(shí)代劃分。方法 綜合手工檢索、數(shù)據(jù)庫檢索、文獻(xiàn)引用對中華醫(yī)學(xué)雜志、中華內(nèi)科雜志、中華結(jié)核和呼吸雜志(三大雜志)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、PUBMED數(shù)據(jù)庫上我國科技人員發(fā)表的有關(guān)COPD的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并經(jīng)過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換計(jì)算后進(jìn)行分析。結(jié)果 1972～2008年37年中3種雜志刊登的論文數(shù)(不包括肺心病)共947篇，得到COPD各類別文獻(xiàn)對時(shí)間的曲線圖(三大雜志、VIP、PUBMED)，各類別及各方向的論文數(shù)據(jù)。并通過文獻(xiàn)學(xué)分析將我國COPD研究歷史分為4個(gè)階段。結(jié)論 我國近40年的COPD研究工作取得一定成果，各個(gè)時(shí)代都有其鮮明的特征，但仍然存在的不少問題，需要在今后得以解決。

　　【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病,文獻(xiàn)學(xué),回顧性分析

　　【Abstract】 ob[x]jective To evaluate Chinese research articles on chronic obstructive pulmonary disease(COPD) during past 37 years, meanwhile to divide the whole history of Chinese COPD research into several stages. Methods Comprehensive retrieve is taken to the three major medical journals, VIP, PUBMED databa[x]ses by means of artificial retrieving, databa[x]se retrieving and article citation, all data is analyzed after converting. Results There were 947 articles on COPD with the three major journals during past 37 years(1972～2008).We got several curves of articles vs year on the three major medical journals, VIP, PUBMED databa[x]ses. Then we divided the past history of Chinese COPD research into four stages. Conclusion There are some characteristics in every stage of Chinese COPD research history, obvious drawbacks still exist, which need to be resolved in the future.

　　【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease Documentology Regressive analysis

　　慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱COPD)是一種可防可治的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)，是臨床上常見的慢性呼吸道疾病。COPD在當(dāng)前具有很高的患病率、住院率和病死率。由于其疾病過程漫長，早期無癥狀，得到診斷時(shí)疾病已經(jīng)發(fā)展到較晚階段，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。COPD居世界死亡原因第4位(2005年數(shù)據(jù))和疾病負(fù)擔(dān)第5位(2020年預(yù)測)。近40多年來西方發(fā)達(dá)國家心腦血管等慢性病的病死率顯著下降，而COPD的病死率仍在不斷上升。我國呼吸疾病病死率在城市居第4位，在農(nóng)村居第1位[1]。

　　我國早在1970年代就對慢性支氣管炎(慢支)進(jìn)行大規(guī)模的群防群治，并于1979年制訂《慢性支氣管炎臨床診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》。為與國際COPD診療規(guī)范接軌，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組分別于1997、2002、2007年對COPD診治指南進(jìn)行制定和修改。在此指導(dǎo)下近10年來COPD的流行病學(xué)調(diào)查及人群干預(yù)研究取得一定成果。

　　在我國大力開展COPD基礎(chǔ)研究及防治工作近40年之際，作者在何權(quán)瀛教授1999年的文章基礎(chǔ)上[2]，回顧我國COPD防治工作所經(jīng)歷的37年。

　　1 對象與方法

　　1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)中華醫(yī)學(xué)雜志(1972年1月～2008年12月)、中華內(nèi)科雜志(1976年1月～2008年12月)、中華結(jié)核和呼吸雜志(1978年1月～2008年12月)(三大雜志)上刊登的有關(guān)慢支、肺氣腫、COPD(狹義)、肺心病、肺動脈高壓、呼吸肌疲勞方面的論文，即廣義上的COPD范疇。為與何教授文章保持可比性，其中肺心病另外統(tǒng)計(jì)。

　　統(tǒng)計(jì)論文數(shù)，按照論文類別分類(慢支、肺氣腫、COPD、肺心病、肺動脈高壓以及呼吸肌疲勞)。每類之下又分別統(tǒng)計(jì)病因、病理、發(fā)病機(jī)理、臨床檢查、治療、預(yù)后、預(yù)防等方向。如1篇文章涉及多個(gè)內(nèi)容，即分別列于各項(xiàng)之中。

　　統(tǒng)計(jì)方法包括：手工檢索文本刊物(2008年)，檢索中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普，VIP)加手工鑒別(1989～2007年)，引用文獻(xiàn)(1972～1988年)。

　　1.2 檢索中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1989～2008年)，使用語法檢索整個(gè)數(shù)據(jù)庫(不僅僅限于三大雜志)中廣義COPD相關(guān)的各類別文獻(xiàn)數(shù)量及分類。

　　1.3 檢索PUBMED數(shù)據(jù)庫(2008年及以前)，用語法查詢我國科技人員發(fā)表的廣義COPD范疇的文章。

　　1.4 由于三大雜志論文總數(shù)和對COPD的貢獻(xiàn)度(占總COPD文獻(xiàn)數(shù)的百分比)差距很大，因此按照貢獻(xiàn)度采取加權(quán)計(jì)算得到三大雜志加權(quán)文獻(xiàn)總數(shù)。即：加權(quán)文獻(xiàn)數(shù)=Σ(某雜志文獻(xiàn)數(shù)×該雜志COPD總文獻(xiàn)數(shù))/三大刊COPD總文獻(xiàn)數(shù)。

　　文章發(fā)表年代數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)總量不同，因此對所得數(shù)據(jù)均采取調(diào)整。對于三大雜志(加權(quán)總數(shù))采用每千篇率調(diào)整，對VIP和PUBMED均采用每百萬篇率調(diào)整。即：原始文獻(xiàn)數(shù)÷三大刊加權(quán)文獻(xiàn)數(shù)(VIP、PUBMED)×1000(100萬)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 1972～2008年37年中3種雜志刊登的論文數(shù)(不包括肺心病) 共947篇，其中中華醫(yī)學(xué)雜志119篇;中華內(nèi)科雜志157篇;中華結(jié)核雜志671篇(表1)。表1 1972～2008年間3種雜志刊登的相關(guān)論文數(shù)(未調(diào)整)

　　2.2 三大雜志不同年代各類別論文數(shù) 在進(jìn)行加權(quán)并調(diào)整后得到的數(shù)據(jù)，以便客觀體現(xiàn)發(fā)展趨勢(表2，圖1)。表2 三大雜志不同年代各類別論文數(shù)(每千篇調(diào)整)

　　2.3 1972～2008年三大雜志發(fā)表的各類別和各研究方向的數(shù)量統(tǒng)計(jì)(包含文2的部分) (1)慢性支氣管炎(113篇)：病因研究15篇;病理改變12篇;發(fā)病機(jī)制30篇;臨床檢查6篇;診斷9篇;治療41篇。(2)肺氣腫(96篇)：病因研究11篇;病理及超微結(jié)構(gòu)10篇;發(fā)病機(jī)制研究40篇;臨床檢測技術(shù)11篇;診斷標(biāo)準(zhǔn)1篇;治療與康復(fù)17篇;預(yù)后分析2篇;隨訪4篇。(3)COPD(530篇)：病因研究52篇;病理學(xué)研究33篇;發(fā)病機(jī)制研究150篇;臨床檢查97篇;診斷15篇;合并癥13篇;治療128篇;預(yù)防9篇;康復(fù)、營養(yǎng)及預(yù)后33篇。(4)肺動脈高壓(215篇)：病因研究10篇;臨床檢查與診斷技術(shù)24篇;發(fā)病機(jī)制105篇;治療76篇。(5)呼吸肌疲勞(24篇)：其中發(fā)病機(jī)制7篇;臨床測定方法5篇;治療12篇。(6)肺心病(140篇，僅統(tǒng)計(jì)1989～2008年)：病因研究3篇;病理學(xué)研究3篇;發(fā)病機(jī)制研究43篇;臨床檢查44篇;合并癥4篇;治療42篇;預(yù)后1篇。

　　2.4 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)各年各類別論文數(shù) 在進(jìn)行加權(quán)總數(shù)調(diào)整后得到的數(shù)據(jù)，以便顯示趨勢。圖2 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫COPD各類別論文數(shù)(每百萬篇調(diào)整后)的趨勢圖2.5 我國科技人員歷年在國外期刊上發(fā)表的COPD相關(guān)文獻(xiàn)(每百萬篇調(diào)整后)。表3 PUBMED收錄的我國科技人員COPD各類別論文數(shù)(篇，1990～2008)

　　3 討論

　　3.1 從文獻(xiàn)學(xué)角度看我國COPD研究的階段 在回顧近40年我國COPD研究和防治工作歷程后，可以將新中國COPD研究分為4個(gè)階段：(1)1970年代以前，國際上對慢支、肺氣腫的認(rèn)識才初步達(dá)成共識，COPD的概念被提出不久[1]。我國由于交流上的不足，醫(yī)療體制在建設(shè)中，對COPD相關(guān)疾病的研究處于初級、松散的狀態(tài)。(2)1970年代到1990年代初期，近20年的時(shí)間，開展了轟轟烈烈的防治“老慢支”工作[2]，關(guān)注慢支、肺氣腫、肺心病，尤其1990年前后在多個(gè)地區(qū)開展大規(guī)模、系統(tǒng)性的流行病學(xué)和社區(qū)干預(yù)研究[3]。工作已經(jīng)涉及COPD的幾個(gè)主要方面，但COPD概念被不規(guī)范的使用，對COPD根本認(rèn)識還相當(dāng)模糊。(3)1990年代初期到2000年前，期間與國際交流逐步正常化，歐美在COPD問題上達(dá)成一致，并開始制定診療規(guī)范草案。1997年我國也參考國外指南制定《COPD診治規(guī)范(草案)》，草案制定后對規(guī)范的理解和執(zhí)行情況卻不樂觀。這個(gè)時(shí)期也是COPD從混沌逐漸走向成熟的關(guān)鍵時(shí)期。(4)2000年代，也包括當(dāng)前。期間ATS/ERS、GOLD/WHO及各個(gè)國家發(fā)表多個(gè)版本的指南，在COPD問題上越來越趨向一致。我國也發(fā)布2002、2007兩個(gè)修訂版本，同時(shí)2006年成立中國COPD聯(lián)盟。期間有關(guān)COPD的基礎(chǔ)、流行病學(xué)、臨床診療的研究如火如荼。

　　現(xiàn)將我國COPD歷史這樣進(jìn)行斷代，而不是按照通常以1997為界點(diǎn)，是基于對文獻(xiàn)的分析得到的。在嚴(yán)格的檢索條件下，加精心的手工檢索，且剔除本底效應(yīng)后(文獻(xiàn)基數(shù)的增長)，可以真實(shí)的反映該學(xué)科的發(fā)展歷程。從圖1、2中可以看到橫跨90年代的“文獻(xiàn)潮”。文獻(xiàn)潮的主流卻是以肺心病、肺動脈高壓為主，夾雜COPD的身影。而潮退后，隨著前兩者的衰落，狹義COPD卻穩(wěn)步上升，引領(lǐng)著整個(gè)廣義COPD的上行。圖3中也可以看到在2000年處有一個(gè)明顯的飛越，2000年也是我國文獻(xiàn)在PUBMED整體突破之年(據(jù)作者未發(fā)表的統(tǒng)計(jì))。因此定義2000年為一個(gè)節(jié)點(diǎn)應(yīng)該沒有問題。在1997年規(guī)范發(fā)表后需要一定的時(shí)間(2～3年)來消化，并轉(zhuǎn)化為動力。

　　另外一個(gè)節(jié)點(diǎn)在圖2中比較明顯，多條曲線均在1993年附近出現(xiàn)拐點(diǎn)，該時(shí)期引領(lǐng)的主力是肺心病，慢支、肺氣腫也形成高峰，COPD在緩慢爬坡。因此將此點(diǎn)定義為節(jié)點(diǎn)，而模糊一點(diǎn)就是1990年代初期。而1970年初這個(gè)節(jié)點(diǎn)顯然有強(qiáng)烈的歷史佐證，不需通過文獻(xiàn)學(xué)來論證。

　　當(dāng)然文獻(xiàn)有一定的滯后效應(yīng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)從研究結(jié)束時(shí)刻到發(fā)表論文，平均時(shí)間約2年[4]。因此斷代點(diǎn)的區(qū)域修正為：1970～1972年;1991～1993年;1998～2000年。前者為現(xiàn)實(shí)斷代點(diǎn)，后者為文獻(xiàn)學(xué)斷代點(diǎn)。

　　3.2 COPD范疇內(nèi)各類別的變化趨勢 盡管都在COPD的范疇內(nèi)，其間各類別的命運(yùn)卻大相徑庭?？傮w而言，廣義COPD特征是“文獻(xiàn)潮”，而其兩肩基本平齊，這點(diǎn)在圖1、2中都有集中體現(xiàn)，圖3中，廣義-國內(nèi)曲線2000年后也基本在平臺，因此三者是一致的。當(dāng)前廣義-COPD總體而言在國內(nèi)已經(jīng)進(jìn)入平臺期，而我們在國外方面仍處于上升狀態(tài)，這是受到我國科技國際化戰(zhàn)略的感染。

　　狹義的COPD，也就是當(dāng)前意義下的COPD論文，無論國內(nèi)、國外方面都穩(wěn)步上升，雖然速度不快，但是當(dāng)前的主力，決定著整個(gè)COPD領(lǐng)域的論文潮流。在每個(gè)方向都有長足的進(jìn)步，在病因?qū)W方面，從遺傳、分子、污染、吸煙、體重、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)方面對COPD發(fā)病因素進(jìn)行研究，而且開展一定的人群流行病學(xué)調(diào)查研究，填補(bǔ)了國內(nèi)研究的空白。機(jī)制研究和診斷技術(shù)方面有一定進(jìn)展，雖然未有突破性成果，但對理論的完善和技術(shù)的普及有重要貢獻(xiàn)。在診斷方面就一些重要問題展開討論，對指南的認(rèn)識進(jìn)一步提高。治療方面從基本藥物治療開始轉(zhuǎn)向非藥物治療，如人工通氣、手術(shù)等。藥物研究開始注重循證原則、科學(xué)設(shè)計(jì)。對COPD機(jī)制的研究是世界性難題，即使明確本質(zhì)，能否逆轉(zhuǎn)也未知。在預(yù)防、康復(fù)方面尚處于探索階段，尚無實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，因?yàn)檫@受到經(jīng)濟(jì)、社會綜合因素的制約，不是簡單的醫(yī)療干預(yù)能解決的。一個(gè)可喜的亮點(diǎn)是COPD流行病學(xué)調(diào)查及干預(yù)正在全國多點(diǎn)展開，已經(jīng)有部分成果報(bào)道，另外部分還在隨訪中，預(yù)計(jì)到2010年我國在此方面的資料將會比較豐富，這是在2002年指南發(fā)布后全面推開的，2007年指南發(fā)布后發(fā)展勢頭更是迅猛，作者就正在參與一個(gè)COPD流行病學(xué)調(diào)查課題。另外COPD的營養(yǎng)、康復(fù)及綜合干預(yù)逐漸走強(qiáng)。

　　慢支、肺氣腫主要在1970～1980年代比較熱門，到本文統(tǒng)計(jì)的年代，基本上已經(jīng)退出主流，但沒有湮滅，每年還是會有一定數(shù)量的文獻(xiàn)。目前單純研究慢支、肺氣腫的文章很難登大雅之堂，三大雜志中每年合計(jì)不會超過10篇，只能在普通雜志發(fā)表。多數(shù)研究者均已轉(zhuǎn)向COPD研究，盡管有的研究實(shí)質(zhì)沒有變化。

　　肺動脈高壓雖然有所下降，但仍然保持低水平穩(wěn)定。不是所有的肺動脈高壓都由COPD引起，只有缺氧性肺動脈高壓才屬于本范疇，這在手工檢索時(shí)已經(jīng)予以人工甄別。主要涉及肺動脈高壓的機(jī)制研究成果不大，治療效果不佳。實(shí)際上低氧肺動脈高壓往往是COPD的結(jié)果，當(dāng)前的研究又聚焦到其上游。

　　肺心病是下降速度快的，從1990年代的主力迅速下滑，完全退出三大雜志的舞臺(圖1)，在普通雜志中仍保留一定的地位(圖2)。這是一陣風(fēng)潮退卻后的寂靜，本領(lǐng)域也紛紛向COPD或心衰方向轉(zhuǎn)型。

　　呼吸肌疲勞是一個(gè)目前尚不被重視的方向，只有零星的報(bào)道，文章數(shù)量極少，更多的呼吸肌研究在機(jī)械通氣領(lǐng)域。

　　3.3 COPD研究領(lǐng)域存在的問題及發(fā)展方向 COPD在整個(gè)世界范圍都都屬于難題，還缺少根本性和逆轉(zhuǎn)性的突破。我國的研究也受到大氣候的影響。整體的研究都是對國外指南的詮釋，而缺乏突破。對機(jī)制和診治的探索人云亦云，重復(fù)工作太多，研究太枝蔓，而沒有往主干方向走，科研的連續(xù)性不強(qiáng)。在全國范圍內(nèi)缺乏總體的路線框架，無法形成合力。

　　循證醫(yī)學(xué)觀念也是在2000年后才真正進(jìn)入中國，當(dāng)前也還在形成階段，科研的設(shè)計(jì)科學(xué)性有待加強(qiáng)?？茖W(xué)精神缺乏是整個(gè)中國科研面臨的大問題，因此執(zhí)行力度和學(xué)術(shù)內(nèi)涵更無法考察。

　　對疾病的預(yù)防還停留在初級階段，有力的手段和行動還不多，受到文化、社會、經(jīng)濟(jì)因素的影響，專家再重視依然是尷尬的局面。因此從現(xiàn)實(shí)層面看，在危險(xiǎn)因素上加以控制在目前還是概念層面，要走的路很長。

　　另外科研的風(fēng)潮現(xiàn)象非常嚴(yán)重，很難保證COPD的走熱不是一次風(fēng)潮，如果在今后的一定時(shí)期內(nèi)沒有根本性的突破，COPD冷卻是必然的現(xiàn)實(shí)。文獻(xiàn)學(xué)的研究讓我們清醒的看到一個(gè)殘酷的事實(shí)。

　　當(dāng)前至少存在以下幾個(gè)方面有待突破：(1)對COPD發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)的研究，探討各因素對發(fā)病的作用;(2)加強(qiáng)流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，貫穿整個(gè)疾病的過程，做扎實(shí)的定量研究;(3)結(jié)合當(dāng)前慢病防治，加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查和綜合干預(yù)，把工作深入基層;(4)從病理、生理、分子水平系統(tǒng)性研究COPD的疾病過程;(5)加強(qiáng)COPD早期診斷和鑒別診斷的檢測手段研究，提出危險(xiǎn)分層方法;(6)普及指南精神，深化認(rèn)識，強(qiáng)化循證意識和對診治規(guī)范的控制;(7)在COPD聯(lián)盟的領(lǐng)導(dǎo)下，制定5～10年的COPD框架路線圖并認(rèn)真貫徹，支持一些風(fēng)險(xiǎn)性、突破性的研究項(xiàng)目。

　　后在對這近40年COPD歷程的回顧后，可以設(shè)想在未來的5～10年后，應(yīng)該會進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代，就是COPD國際化時(shí)代，屆時(shí)COPD研究通過區(qū)域間的合作，信息的有效流通，基礎(chǔ)臨床模式的一體化，在整個(gè)世界范圍將達(dá)成一個(gè)巨大的共識，在一個(gè)共性的診療框架指導(dǎo)下，當(dāng)前就有這樣的良好傾向。但這必須建立在各地廣泛的流行病學(xué)研究和大量的臨床數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上。COPD聯(lián)盟的建立及其扎實(shí)的工作讓我們感受百倍信心。在未來，COPD的肺功能下降未必能夠逆轉(zhuǎn)，COPD未必會被攻破，但對COPD的科學(xué)認(rèn)識、循證診療使我們無愧于畢生的追求和患者的托付。