高齡患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺和空腸造瘺術(shù)的觀察與護(hù)理

　　 經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造屢術(shù)(PEG)及空腸造屢術(shù)(PEJ)是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺放置空腸造屢管，以達(dá)到胃腸營養(yǎng)和/或減壓的目的。主要適用于不能經(jīng)口進(jìn)食又并存有胃儲留、胃動力障礙、幽門及小腸高位梗阻、反流性食管炎或吸人性肺炎的患者卜’」。高齡患者由于生理機(jī)能減弱月基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體的營養(yǎng)狀況常常處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于疾病的恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善有較大幫助。我院對9例高齡患者給予PEG/PEJ治療，患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量得到較好的改善，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。 　　

　　 1臨床資料
　　本組9例患者均為男性，年齡81~97(90.3士5.38)歲。其中阿爾茨海默病4例，肺部感染4例，抑郁癥1例。患者均行PEG+PEJ術(shù)，待病情穩(wěn)定后，逐步拔除PEJ管。2例患者因病情需要，行床邊PEG/PEJ術(shù)，其中1例患者同時(shí)輔以氣管插管機(jī)械通氣。 　　

　　 2護(hù)理
　　2.1術(shù)前護(hù)理
　　2.1.1心理護(hù)理高齡患者溝通能力有不同程度的障礙和下降，針對不同的患者采取相對個(gè)性化的心理護(hù)理方案。阿爾茲海默病患者認(rèn)知能力有不同程度的下降，可用簡單的圖畫進(jìn)行多次講解，同時(shí)向家屬解釋手術(shù)的目的和方法，取得家屬的認(rèn)同和支持。因患者年齡較高，家屬對于手術(shù)的擔(dān)憂和預(yù)后顧慮較多，可介紹與相同病例術(shù)后的家屬進(jìn)行溝通對于患有抑郁癥的高齡患者，在手術(shù)前、中、后，注意滿足其對安全感及愛與歸屬感的需要，必要時(shí)由患者親密的照顧者在手術(shù)過程中陪同。 　　

　　 2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備紫外線消毒病房及床單位，術(shù)前常規(guī)行胃十二指腸檢查，檢查出凝血時(shí)間，排除PEG/PEJ手術(shù)禁忌證和相對禁忌證。并給予禁食6一8h,禁飲4h。術(shù)前15一30min予苯巴比妥鈉100}200mg肌注C本組病例在術(shù)前均已施行鼻胃管飼半年以上的時(shí)間。在術(shù)前晚給予后一次灌注腸內(nèi)營養(yǎng)液后，臨睡前拔除鼻胃管。 　　

　　 2.2術(shù)后護(hù)理
　　2.2.1引流管的護(hù)理置管成功后，即經(jīng)胃管接引流袋行胃腸減壓，保持引流管在位通暢，注意觀察引流液的顏色和量。 　　

　　 2.2.2傷口周圍皮膚護(hù)理觀察造屢C7置管處傷口有無紅腫和滲出，并及時(shí)更換敷料。術(shù)后7d內(nèi)傷口處屢道尚米形成.換藥時(shí)動作需輕柔，放松扭鎖，消毒腹壁墊盤和傷日皮膚之間的死角，同時(shí)緩‘漫將管道向內(nèi)送2}3cm，再緩慢拉出，此動作反復(fù)2一3次，有助于判斷管道是否在位及幫助凄道形成’。用“Y”型紗布墊于皮膚與腹壁墊盤之間，減少墊盤對傷口處皮膚的摩擦，保持傷口處清潔。術(shù)后}d一般屢道已成型，可見屢道日周圍皮膚向內(nèi)凹陷.改為侮口換藥1次，換藥時(shí)觀察“Y型紗布有無滲濕，判斷有無營養(yǎng)液在灌注時(shí)滲出本組病例中有I例于1999年置管，因放置時(shí)間較長，管道硬化，傷門局部皮膚出現(xiàn)紅腫及灌注營養(yǎng)液時(shí)有營養(yǎng)液滲出，經(jīng)更換管道、加強(qiáng)換藥、局部涂抹抗生素軟膏，癥狀得以好轉(zhuǎn)

　　 2.2.3造屢管護(hù)理保持管道在位通暢，每次輸注營養(yǎng)液前先回抽，以確認(rèn)管道在位，同時(shí)可了解患者的消化情況.用20mL溫開水沖管。每次輸注營養(yǎng)液或藥物后用20ml溫開水沖管。如需營養(yǎng)泵持續(xù)滴人，用溫開水20ml行4h/次沖洗每次換藥時(shí)，觀察管道的刻度有無變化并記錄_2.2.4腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理術(shù)后6-8h經(jīng)空腸管用營養(yǎng)泵緩慢勻速注人糖鹽水，并于次日開始輸注EN液。術(shù)后1個(gè)月，營養(yǎng)液輸注主要以PEJ為主，PEG主要用于胃腸減壓及G服藥經(jīng)磨碎后灌注。因此每次灌注前要注意區(qū)分PEG和PEJ管。PEJ與PEG營養(yǎng)液的灌注量由5}6:l逐步過渡到3一4:1,2:1,1:1,經(jīng)檢查6h胃內(nèi)殘留量無異常后，可拔除PEJ，保留PEG。營養(yǎng)液的輸注以少量低濃度開始，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度和速度，滴注過程中臥床患者床頭抬高300。
　　

　　 本組病例在術(shù)后均采用要素飲食為主，輔以勻漿膳故用營養(yǎng)泵控制滴速，每日營養(yǎng)液在20h勻速滴人，輸注營養(yǎng)液前須檢查有效期，侮瓶營養(yǎng)液輸注時(shí)間不超過8h}觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉，氣管切開患者吸痰時(shí)有無吸出營養(yǎng)液，若腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，可減少腸內(nèi)營養(yǎng)的用量或調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度，營養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在38--400C，在營養(yǎng)泵管尾端用加溫器加溫，注意避免燙傷患者。

　　 本組病例中出現(xiàn)1例經(jīng)氣管切開處吸痰時(shí)吸出營養(yǎng)液，同時(shí)出現(xiàn)上腹部鼓脹，叩診呈濁音.經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度和量，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 　　

　　 2.2.5口腔護(hù)理行PEG/PEJ術(shù)后，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，唾液分泌減少，口腔豁膜干燥，口腔自潔作用減弱或消失，利于口腔細(xì)菌生長、繁殖和移位。每日2次用滅菌注射用水或生理鹽水棉球口腔護(hù)理，保持口腔清潔。如出現(xiàn)口腔真菌感染，選用3%-5%碳酸氫鈉溶液行口腔護(hù)理。 　　

　　 2.2.6腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測行腸內(nèi)營養(yǎng)患者須給予代謝及營養(yǎng)方面的監(jiān)測。營養(yǎng)液輸注開始以25mL/h速度和500mL/a給予，6h后檢查胃內(nèi)殘留量，如無異常.營養(yǎng)液輸注速度可增加10-20mI,/h，逐步過渡到大速度(150mL/h)，由間歇輸注逐漸過渡到連續(xù)輸注，每日總量逐漸增加到1500-2000ml.，保證每口總熱量在6300}8400kJ。對于急危重癥患者及置管后1周可每日行電解質(zhì)、血糖血清蛋白、血?dú)夥治鲋禍y定;待病情穩(wěn)定后，對于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的慢性病高齡患者，可每周或每半月進(jìn)行1次營養(yǎng)及代謝監(jiān)測。準(zhǔn)確記錄出人量.保持能量攝人與消耗量保持平衡。 　　

　　 2.2.7并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理造瘦管的阻塞、滑脫及斷裂:本組病例中出現(xiàn)2例PEJ管道阻塞情況，用10mL空針抽取5}6mL碳酸氫鈉溶液低壓力高壓強(qiáng)緩慢沖洗。本組病例未出現(xiàn)造痰管滑脫及斷裂本院PEG/PEJ術(shù)使用的是內(nèi)墊片(其作用在術(shù)后初期，拉緊內(nèi)墊片可將胃壁與腹壁緊貼以防出血)和腹壁外墊片的雙重固定，與其他醫(yī)院的胃內(nèi)氣囊固定有所不同〕尚未考證二者有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 　　

　　 3結(jié)果
　　9例患者使用PEG/PE管的時(shí)間長12a，短2個(gè)月(因呼吸衰竭引發(fā)多器官功能衰竭死亡。期問患者的營養(yǎng)狀態(tài)基本處于穩(wěn)定平衡狀態(tài)，沒有出現(xiàn)因腸內(nèi)營養(yǎng)引發(fā)的吸人性肺炎等并發(fā)癥。 　　

　　 4討論
　　高齡老年患者因基礎(chǔ)疾病等原因致不能進(jìn)食或進(jìn)食障礙，過去臨床常采用保守的營養(yǎng)支持方法即鼻胃管飼，但是此方法只適用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)，若長期使用易造成鼻咽喉勃膜糜爛出血，易發(fā)生潰瘍，反流性食管炎、吸人性肺炎等諸多并發(fā)癥PEG/PEJ是一種微創(chuàng)手術(shù)，保持了胃腸的結(jié)構(gòu)和功能，符合正常生理特點(diǎn)，能有效地改善各種不能經(jīng)口進(jìn)食患者的營養(yǎng)狀況，不同程度地提高了生活質(zhì)量，目前在普通外科已普遍開展高齡患者行PEG/PEJ的報(bào)道較少，筆者通過親身體會，對于高齡患者術(shù)前給予充分的準(zhǔn)備，術(shù)后耐心、細(xì)致的護(hù)理，加強(qiáng)對造屢管周圍皮膚的觀察與處理，對造痞管管道的護(hù)理，對腸內(nèi)營養(yǎng)液灌注的方式、速度、濃度、量和溫度的把握以及對營養(yǎng)狀況的及時(shí)評估與監(jiān)測，能有效減少感染機(jī)會，提高高齡患者的生活質(zhì)量。

　　 參考文獻(xiàn)

　　 李曉光,金征宇,馬志強(qiáng). 高齡衰弱患者X線透視下經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺轉(zhuǎn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺技術(shù)[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011,(02):213-216.doi:10.3969/j.issn.1674-9081.2011.03.005.
　　 朱旭,高艷紅,修杰. 老年患者行腸內(nèi)營養(yǎng)反復(fù)誤吸的護(hù)理體會[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,(03):58-59.doi:10.3969/j.issn.1008-9993.2011.05.020.
　　 盧桂芳,張友芳,李春紅. 老年危重癥病人經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)及腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,(08):1924-1926.doi:10.3969/j.issn.1674-4748.2010.21.029.
　　 汪志明,任建安,江志偉. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)在腸外瘺病人的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,(01):35-39.
　　 鐘名榮,索標(biāo),張永紅. 經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)和空腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,(04):389-391.