經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)后上消化道再出血的臨床分析

          晏楠 白云飛 何長(zhǎng)勝 陳永偉褚建國(guó)
          【摘要】目的 討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)術(shù)后上消化道再出血的原因及發(fā)病機(jī)制， 方法選擇50例行TIPS患者，對(duì)其進(jìn)行觀察隨訪，分析各種因素在術(shù)后上消化道再出血中的作用結(jié)果50例行TIPS患者門(mén)靜脈壓力由術(shù)前(39.8±9.2) cmH?O(l cmHoO：0.098 kPa)降至術(shù)詈(25.2±5.8) cmH.O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)0 14例患者術(shù)后出現(xiàn)上消化道再出血，發(fā)生率為 280-/0( 14/50)，其中3例在術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)嘔吐鮮血，考慮急性胃黏膜病變出血，經(jīng)內(nèi)科治療后短期內(nèi)出血均得到控制（其中1例患者在術(shù)后1年余再發(fā)上消化道出血）；12例患者在TIPS術(shù)后2年內(nèi)出 現(xiàn)上消化道再出血，出血原因：6例為食管胃底靜脈曲張破裂再出血，3例為胃十二指腸潰瘍，2例為糜爛性胃炎，1例與凝血異常有關(guān)。食管胃底靜脈曲張破裂再出血發(fā)生率為120-/0( 6/50) -結(jié) 論TIPS術(shù)后并發(fā)上消化道再出血的原因主要分為靜脈曲張性再出血和非靜脈曲張性再出血二 種，二者均是TIPS術(shù)后重要的再出血原因，靜脈曲張性再出皿多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月以上，而非靜詠曲張性再出血多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)。因此對(duì)術(shù)后患者常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜十分重要。

          【關(guān)鍵詞】門(mén)體分流術(shù)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)； 高血壓，門(mén)靜脈；上消化道再出血          
          頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)( transjugular intrahepatic portasystemic shunt，TIPS)是近年開(kāi)展的非手術(shù)治療肝硬化合 并食管胃底靜脈曲張破裂大出血的一種有效的治療方法，其即刻止血率為90% - ggO-/O[1_2]，但部分患者術(shù)后容易出現(xiàn)消化 道再出血、分流道狹窄阻塞以及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了TIPS的臨床應(yīng)用。我院2006年6月至2012年8月對(duì)50例肝硬化門(mén)靜脈高壓有治療指征的患者施行了TIPS，現(xiàn)對(duì)其上消化道出血的原因進(jìn)行分析，報(bào)道如下。 
          資料與方法 
          1．一般資料：50例行TIPS患者中，男32例，女18例，年 齡34 - 81(58.1+ 11.0)歲，均經(jīng)超聲、CT、胃鏡等檢查明確診斷為肝硬化、門(mén)靜脈高壓，所有患者至少有過(guò)一次食管胃底 靜脈曲張破裂出血史，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí) 15例，B級(jí)30例，C級(jí)5例。 
          2．方法：局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，以右肝靜脈或肝段下腔靜脈為穿刺點(diǎn)，穿刺門(mén)靜脈的左支或右支，當(dāng)證實(shí)穿到門(mén)靜脈分支后，正、側(cè)位直接門(mén)靜脈造影，測(cè)門(mén)靜脈壓力，用彈簧鋼圈、明膠海棉等栓塞胃冠狀靜脈，選用直徑8 mm(飫度60 mm)耐高壓球囊擴(kuò)張分流道，根據(jù)分流道的長(zhǎng)短，置入直徑8 - 10 mm（長(zhǎng)度60 - 80 mm）金屬支架，再行正、側(cè)位造影，并再次測(cè)門(mén)靜脈壓力。結(jié)束手術(shù)，保留頸內(nèi)靜脈通道通暢。 
          3．隨訪觀察：加強(qiáng)術(shù)后的跟蹤隨訪，定期檢查T(mén)IPS術(shù)后
          支架的通暢情況，定期復(fù)查肝功能、血氨、凝血功能、肝臟彩超、胃鏡等，一般于術(shù)后1，3，6，12個(gè)月來(lái)院復(fù)查。所有患者 術(shù)后隨訪時(shí)間1-6年。 
          4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13．O軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量 資料符合正態(tài)分布者以x+s表示，比較采用配對(duì)f檢驗(yàn)，計(jì) 數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
         

          結(jié) 果 
          1．一般情況：全部50例患者中，共有14例患者術(shù)后出現(xiàn)再出血，再出血率為28%，其中術(shù)后早期發(fā)生再出血3例，均在術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)嘔吐鮮血，考慮急性胃黏膜病變出血， 經(jīng)短暫內(nèi)科治療后出血均得到控制（其中1例患者在術(shù)后1年余再發(fā)上消化道出血）；中遠(yuǎn)期再出血12例(24%)，再出 血發(fā)生在TIPS術(shù)后半個(gè)月至2年，出血原因：6例為食管胃 底靜脈曲張破裂再出血(12%)，3例為胃十二指腸潰瘍，2例 為糜爛性胃炎，1例與凝血異常有關(guān)。中遠(yuǎn)期再出血的12例 患者中7倒再出血發(fā)生在TIPS術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)（其中5例 為非靜脈曲張性再出血，2例為靜脈曲張性再出血），3例發(fā)生在TIPS術(shù)后6- 12個(gè)月（其中2例為靜脈曲張性再出血， 1例為非靜脈曲張性再出血），2例發(fā)生在術(shù)后1.5 -2．O年 （均為靜脈曲張性再出血）。全部14例TIPS術(shù)后再出血患者 術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)非靜脈曲張性再出血8例，靜脈曲張性再出 血2例；而3個(gè)月以上非靜脈曲張性再出血1例，靜脈曲張性再出血4例。TIPS術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)非靜脈曲張性再出血發(fā) 生率顯著高于3個(gè)月以上，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且TIPS術(shù)后3個(gè)月以上的靜脈曲張性再出血發(fā)生率 高于術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

          本組再出血患者目前死亡3例( 60-/0)，死亡原因：1例合并肝惡性腫瘤于TIPS術(shù)后1年余死于肝功能衰竭，1例于術(shù)后1年余死于電解質(zhì)代謝紊亂、頑固性腹水，1例于術(shù)后4年余死于肝功能衰竭；未再出血的患者目前死亡7例(14%)，病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部14例術(shù)后再出 血患者中，非靜脈曲張性再出血率( 180-/0)高于食管胃底靜脈曲張破裂再出血率(12%)，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)掌意義(P>0.05)。全部50例患者總體1年生存率為980-/0，而全部14例 并發(fā)上消化道再出血患者1年生存率為。 
          2．手術(shù)前后門(mén)靜脈壓力變化：門(mén)靜脈壓力由術(shù)前 (39.8 +9.2) cmH70(l cmHi0 =0.098 kPa)降至術(shù)后(25.2±5.8) cmH70，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 
          3．血小板計(jì)數(shù)比較：術(shù)前、術(shù)后第3天及再出血時(shí)血小 板計(jì)數(shù)分別為(74.5±32.3)×109/L，(79.1±29.2)×109/L， (100．O +47.2)×lOg/L，與術(shù)前比較，術(shù)后第3天以及再出血時(shí)血小板計(jì)數(shù)均有上升趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 
          4．凝血酶原時(shí)間比較：術(shù)前、術(shù)后第3天及再發(fā)出血時(shí) 的凝血酶原時(shí)間分別為(13.96±2.24)、(14.37±2.49)、 ( 14.62±3.23)s，與術(shù)前比較，術(shù)后第3天和再出血時(shí)凝血酶 原時(shí)間有延長(zhǎng)的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 
          

          討 論 
          上消化道再出血是TIPS術(shù)后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后半個(gè)月至2年，其發(fā)生率為1 0% - 25%∞。本組再出 血率為28%，食管靜脈曲張破裂再出血率為l2%，與報(bào)道相符。 TIPS術(shù)后再出血按出血性質(zhì)分為靜脈曲張性再出血（由于分流道的狹窄、閉塞導(dǎo)致）及非靜脈曲張性再出血（消化性 潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃黏膜病變等導(dǎo)致），按出血時(shí)間長(zhǎng) 短分為短期內(nèi)的上消化道再出血及中遠(yuǎn)期上消化道再出血兩種類(lèi)型，其中術(shù)后短期內(nèi)上消化道再出血的主要原因?yàn)榧?性胃黏膜病變出血，有些患者可能由于術(shù)后激烈的惡心嘔吐而引起賁門(mén)撕裂出血，中遠(yuǎn)期的再出血主要原因：食管胃底 靜脈曲張破裂、胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎以及凝血功能異常等。
          現(xiàn)對(duì)其出血的原因及機(jī)制進(jìn)行分析： 
          (1)急性胃黏膜病變、糜爛性胃炎及胃十二指腸潰瘍：急性胃黏膜病變一般 發(fā)生在TIPS術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后3d內(nèi)為常見(jiàn)。由于肝硬 化患者凝血功能障礙，在原有的門(mén)靜脈高壓性胃病的基礎(chǔ)上，TIPS可作為一種應(yīng)激因素，增加胃酸分泌，引起或加重胃黏膜的損害、漬瘍甚至導(dǎo)致胃黏膜出血[6-7]，是TIPS術(shù)后上消化道出血的主要原因。本組有3例患者術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)嘔血，早出血時(shí)間為術(shù)后4h，其中2例嘔血量在100 -200 ml，l例在400 ml左右，患者生命體征穩(wěn)定，考慮為術(shù)后 應(yīng)激反應(yīng)所致的急性胃黏膜病變出血，經(jīng)短期的積極治療后病情得到控制。胃十二指腸潰瘍出血主要發(fā)生在術(shù)后半個(gè)月以上，患者術(shù)前多有胃十二指腸潰瘍或門(mén)靜脈高壓性胃病的病史，患病時(shí)多有反酸、燒心、上腹不適等癥狀，因此在患者 出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)告知患者及時(shí)就診并行胃鏡檢查以明確診斷，及時(shí)給予對(duì)癥治療以免發(fā)生出血并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，非靜脈曲張性再出血多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)，因此 術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，對(duì)保護(hù)胃黏膜有十分重要的作用。

          (2)凝血異常：為防止支架內(nèi)血栓形成，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗凝藥物治療；由于肝病患者本身凝血機(jī)制差，加上肝素化抗凝，部分患者可能因此出現(xiàn)凝血異常而導(dǎo)致出血。本組中遠(yuǎn)期再出血的12例患者中6例凝血功能異 常，與術(shù)前比較，再出血時(shí)凝血酶原時(shí)間有延長(zhǎng)的趨勢(shì)但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們推測(cè)凝血異?？赡苁窍涝俪鲅?重要因素，因此對(duì)術(shù)后患者應(yīng)加強(qiáng)保肝治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患 著的凝血功能，觀察有無(wú)出血傾向，如凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超 過(guò)正常的2倍以上，或患者因凝血異常造成消化道出血時(shí)應(yīng)及時(shí)暫停使用抗凝藥物，并給予抑酸、止血藥物治療。

          (3)分流道狹窄或閉塞：為T(mén)IPS中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是本病常見(jiàn)的出 血原因，是限制TIPS長(zhǎng)期療效的一個(gè)主要因素。早期狹窄主要與支架內(nèi)血栓形成、支架放置不當(dāng)以及術(shù)后抗凝劑使用不 當(dāng)有關(guān)，而中晚期的狹窄與支架內(nèi)假性?xún)?nèi)膜增生有關(guān)[81。本研 究結(jié)果顯示靜脈曲張性再出血多發(fā)生于TIPS術(shù)后3個(gè)月以 上，可能與術(shù)后3個(gè)月以上分流道容易發(fā)生狹窄及閉塞有關(guān)。 文獻(xiàn)報(bào)道TIPS術(shù)后分流道狹窄、閉塞率為20% - 700-/0p-．1]，本組有8例患者術(shù)后出現(xiàn)支架狹窄或閉塞，再出血6例，經(jīng)再次介入治療病情均得到控制，其中1例患者術(shù)后未遵醫(yī)囑過(guò)早地停用抗凝藥物引起支架狹窄、支架內(nèi)血栓形成。因此告知患者術(shù)后堅(jiān)持服用抗凝藥物，定期來(lái)院復(fù)查以保證支架暢通十分必要。

          (4)飲食不當(dāng)，過(guò)度飲酒：本組有3例患者再出 血的誘因?yàn)榛疾∏斑M(jìn)食堅(jiān)硬或粗糙食物，1例酒精性肝硬化患者在術(shù)后半年又開(kāi)始大量飲酒導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂反復(fù)大出血，后再次行TIPS治療得以挽救生命。因此，對(duì) TIPS術(shù)后患者虛加強(qiáng)健康教育，讓患者了解食管胃底靜脈破裂出血的嚴(yán)重性，對(duì)預(yù)防ⅡPS術(shù)后再出血有十分重要的作用。 TIPS是一種微創(chuàng)介入療法，是在肝內(nèi)門(mén)靜脈與肝靜脈之間建立一條分流道，從而降低門(mén)靜脈壓力，減少靜脈曲張破裂出血。對(duì)內(nèi)科藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效的難治性出血患者，TIPS是一種十分有效的救治方法。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及me[x]ta分析均顯示，TIPS在預(yù)防靜脈曲張破裂出血方面明顯優(yōu)于單獨(dú)藥物治療、內(nèi)鏡下硬化或套扎治療。但由于術(shù)后高 發(fā)的肝性腦病及遠(yuǎn)期分流道狹窄、閉塞，患者整體存活率未 得到明顯提高f12-13]。故目前TIPS僅作為食管靜脈曲張大出血的二線治療措施。 近年隨著覆膜支架的應(yīng)用，TIPS術(shù)后分流道功能障礙的發(fā)生率明顯下降，患者的生存率得到了明顯改善，并被譽(yù)為 “TIPS第二個(gè)春天”。
          

          新近的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示： TIPS能降低高危患者（肝功能Child-Pugh評(píng)分7- 13分合并 內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血的患者）治療失敗率、早期再出血率和病 死率‘Ⅷ。有學(xué)者提出，早期TIPS應(yīng)用于食管靜脈曲張大出血高?；颊呖娠@著提高TIPS的臨床療效，改善患者的生存狀 態(tài)，因此應(yīng)將TIPS作為一線的治療措施。

          研究結(jié)果表明，對(duì)內(nèi)科藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效的難治性出血患者，TIPS盡 管能有效控制大出血，但患者此時(shí)肝功能多已嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重影響TIPS的遠(yuǎn)期療效，因此及早采用TIPS控制出血是改善TIPS治療食管靜脈曲張大出血療效的關(guān)鍵。 總之，TIPS術(shù)后再出血是多因素共同作用的結(jié)果，對(duì)其機(jī)制的進(jìn)一步闡明有助于術(shù)后再出血的防治，對(duì)改善患者的預(yù)后、提高患者的生存率和生活質(zhì)量有十分重要的作用。

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          （收稿日期：2014-01-17） （本文編輯：徐爽爽）