復雜肝膽管結石再手術原因分析及防治

        膽道系統(tǒng)疾病中肝膽管結石較為常見，特別是我國沿海地帶，肝膽管結石是其中為常見的疾病之一。目前，治療肝膽管結石為常見的方式是手術治療，由于該病病情較為復雜，易改變，使得術后殘石率高、復發(fā)率高以及并發(fā)癥多，需對其進行再次手術[1]?；仡櫺苑治?011年12月～2013年2月97例復雜肝膽管結石再手術患者的臨床資料，探討該病再次手術的原因以及防治的措施，現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料：選擇2011年12月～2013年2月在本院復雜肝膽管結石再手術患者97例為研究對象。男66例，女31例，年齡22～75 歲，平均(55±7.65)歲。所選患者均有反復發(fā)作膽管炎病史以及(或)梗阻性黃疸病史，術前對其進行B超、CT或ERCP診斷，術中以及術后經(jīng)單刀鏡、T管以及B超造影證實。所選患者中，二次手術46例，三次手術27例，四次手術15例，五次及其以上手術9例。 97例再手術復雜肝膽管結石患者中均伴有膽道相關疾病，其中，十二指腸乳頭旁憩室35例，膽汁淤滯性肝硬化及門脈高壓26 例，伴發(fā)糖尿病患者14例，膽管十二指腸瘺11例，合并膽管癌3 例，合并兩種及其以上8例。

        1.2 治療方法 
        1.2.1 再次手術方式：97例研究對象再手術方式中，膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查取石T形管引流42例;膽總管切開取石加l～3級膽管狹窄切開取石成形后大口膽腸吻合術21例;膽總管切開取石聯(lián)合膽腸吻合術13例;左半肝切除肝左外葉切除9例;膽腸吻合口拆除，恢復膽道生理通道加膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術12例。 1.2.2 后續(xù)治療：術中，所有患者膽總管均置入T形管，術后 4～6周后拔除，并行膽道鏡檢查。與此同時，給予患者后續(xù)治療，口服膽胰和胃沖劑，該藥由本院特別研制，出院1～6個月， 2包/d;6～12個月，1包/d;1～2年，1包/2 d，持續(xù)服用[2]。

        2 結果
 

        通過電話、家訪以及復診等方式進行1～5年的隨訪，隨訪到 83例，隨訪率為85.57%;因膽管癌、肝硬化以及門脈高壓等死亡 4例，死亡率為4.82%。隨訪對象均行纖維膽道鏡檢查，其中，仍有殘石21例，殘石率為25.30%。術后隨訪中，無臨床癥狀62例，經(jīng)彩超及CT檢查無結石再發(fā)，占81.93%，經(jīng)彩超及CT檢查結石再發(fā)12例，占14.46%。

       3 討論

        臨床中肝膽管結石屬于原發(fā)性的肝臟疾病之一，綜合了局部性和全身性的因素使得膽道內(nèi)環(huán)境紊亂，終導致肝膽管結石的形成[3]。隨著醫(yī)療技術及設備的不斷發(fā)展和完善，大大提高了手術治療肝膽管結石的療效，術后殘石率呈明顯下降的趨勢，進一步降低了再手術率。但由于各醫(yī)院CT、B超等技術水平存在較大差異，使得術后殘石率仍居高不下。膽道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受多方面因素的影響，如膽固醇增高、膽酸減少、膽道局部免疫力降低或氧自由基增加等膽汁組分比的失調(diào)形成膽石;形成的膽石使得膽管梗阻或擴張，膽汁排流出現(xiàn)障礙，膽道受感染，終導致肝纖維化[4]。分析復雜肝膽管結石再手術原因，采取有效措施對其進行防治，對于提升治療療效，降低再手術率具有重要意義。復雜肝膽管結石再手術原因及防治可歸納為：①術前的診斷不，膽道內(nèi)仍有殘留的結石;手術治療時僅取膽囊或肝外的結石，而忽略了肝內(nèi)的結石，使得結石殘留。因此，根據(jù)膽管結石的治療原則，制定并實施針對性的治療方案，同時借助醫(yī)療技術，如結合內(nèi)鏡進行治療，提升手術治療的成功率。②復雜肝膽管擴張或狹窄;結石并不是體內(nèi)異物，對其的治療并不是以取出結石為終治療的目的，手術過程中，膽管擴張或狹窄未解決，膽汁正常生理通道得不到重建，膽石極易再生，患者不得不再次接受手術。因此，要采用多種影像學檢查，明確患者肝膽管有無病變，病變的部位、性質、程度以及分布的范圍等，然后選擇恰當?shù)臅r機，對其進行手術治療。③肝膽管結石臨床主要表現(xiàn)為復發(fā)性、化膿性的膽管炎，起病急，診斷不全面、不系統(tǒng)就進行治療，使得結石殘留。因此，醫(yī)師要隨時關注現(xiàn)今膽道病變病理，并在了解急癥患者全身癥狀的前提下行 ENSD，再行手術。④肝膽管結石術后結石復發(fā)是因其病理的性質決定，因此在采用肝切除、術后膽道鏡取石或彈道引流等綜合治療手段治療復雜肝膽管結石時，需結合中醫(yī)中藥進行治療。通過改變并維護膽道內(nèi)環(huán)境，降低結石的復發(fā)率，從而減少再次手術的頻率。綜上所述，復雜肝膽管結石病情較為復雜，單獨使用某種治療方式對其進行治療無法達到治療的目的。因此，結合肝膽結石患者實際病情，選擇安全、有效的治療方式，把握治療的時機取出結石。與此同時，輔以中醫(yī)中藥治療，對于提升復雜肝膽管結石的治療療效具有重要作用。

        4 參考文獻

        [1] 屈順喜,曹立瀛,付慶江,等.復雜肝膽管結石再手術原因分析及防治(附149例病歷報告)[J].肝膽外科雜志,2013,21(3):218.
 

        [2] 辛大平,鄭佳佳.膽道結石術后再手術原因及再手術方式探討 [J].臨床醫(yī)學工程,2011,18(3):385.
 

        [3] 包華東.肝膽管結石再手術的臨床資料分析[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(19):39.
 

        [4] 張 淼,張 云,魚海峰,等.復發(fā)性膽道結石再手術治療策略的探討[J].肝膽外科雜志,2012,20(5):388.
 

        [收稿日期：2014-04-14 編校：蘇建東]