鎖骨下動脈遠(yuǎn)段血流頻譜變化對近段重度狹窄的診斷價值

鎖骨下動脈狹窄是由于各種原因?qū)е碌逆i骨下動弦營眭變窄，血流受阻。由于可以引起腦、I一肢、心臟乳內(nèi)動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)后）等遠(yuǎn)端受血器官缺血，所以越來越受到臨床醫(yī)生重視。超聲作為一種無創(chuàng)性榆查方法，在上肢動脈阻塞性疾病診斷中，得到越來越廣泛的應(yīng)用。但是，由于鎖骨下動脈近段位置較深，超聲檢查較困難；而遠(yuǎn)段超聲檢查較容易。因此，本文旨在通過鎖骨T動脈遠(yuǎn)段血流頻譜分析，探討其對近段重度狹窄的診斷價值。

資料與方法

1.研究對象
2008年3月至2013年3月來我院進(jìn)行鎖骨下動脈超聲檢查的患者85例，男68例，女17例，平均(66. 5±11.0)歲，上述患者的就診原因包括：頭暈、上肢無力、雙上肢動脈收縮壓差>20 mm Hg(1mm Hg-0.133 kPa)、無脈等。

2．儀器與方法
采用西門子Sequoia 512、GE Logiq E9等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8-14 MHz。首先應(yīng)用灰階超聲檢查鎖骨下動脈內(nèi)徑、內(nèi)一中膜厚度、斑塊等二維信息；然后，應(yīng)用彩色多普勒超聲記錄鎖骨下動脈各段血流充盈情況及頻譜信息。在鎖骨下窩檢查鎖骨下動脈遠(yuǎn)段，重點分析收縮期峰值流速( peak systolic velocity，PSV)、健側(cè)與患側(cè)收縮期峰值流速之比( PSVl/PSV2)、加速時間(acceleratingtime，AT)、加速度(accelerating velocity，AV)、健側(cè)與患側(cè)加速度之比(AVI／AV2)。所有患者均在2-3周內(nèi)經(jīng)CT血管造影(computed tomographyangiography，CTA)證實存在不同程度的鎖骨下動脈近段狹窄，管腔狹窄率計算公式為；狹 窄處蛀小殘余管腔內(nèi)徑／狹窄遠(yuǎn)端正常管臟內(nèi)徑×。參考相關(guān)文獻(xiàn)”1，將血管狹窄分為3級：輕度狹窄(0%～49“)、中度狹窄(50%-69%)、重度狹窄(70%-99%)。然后將血管狹窄程度與遠(yuǎn)段血流頻譜對比分析，探討后者對近段重度狹窄的診斷價值。

3．統(tǒng)計學(xué)處理
實用SPSS 13. 0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（x士s），組間均數(shù)比較應(yīng)用獨立樣本￡檢驗，應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating char—acteristjc curve，ROC)分析各個指標(biāo)的診斷效率。

結(jié) 果

1.鎖骨下動脈狹窄情況。共檢查發(fā)現(xiàn)85例患者出現(xiàn)鎖骨下動脈近段狹窄，均為單側(cè)，中遠(yuǎn)段及頭臂干血管管腔未見狹窄，其中左側(cè)60例，右側(cè)25倒；輕度狹窄30例，中度狹窄20例，重度秩窄35例。所有患者均存在不同程度的動脈粥樣硬化。在重度狹窄的35側(cè)患者中，左側(cè)32例，右側(cè)3例。

2．將鎖骨下動脈狹窄分為重度狹窄組（A組，圖1）和非重度狹窄組(B組，圖2).兩組之間的PSV、PSVl/PSV2、AT、AV、AVI/AV2統(tǒng)計學(xué)分析（表1）。 3應(yīng)用ROC曲線分析各診斷指標(biāo)對鎖骨下動脈近段重度狹窄的診斷價值（圈3，表2）。

討 論

鎖骨下動脈狹窄在入群中發(fā)病率約為3%～4%，其主要病兇是動脈粥樣硬化，其他少見的病習(xí)．包括動脈炎、輻射暴露、壓迫綜合征、肌纖維發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤等。左側(cè)鎖甘下動脈狹窄的幾率是右側(cè)的4倍。在彼窄程度較輕時，其遠(yuǎn)端供血器言由于側(cè)支循環(huán)的代償作用，缺血癥狀不明顯，當(dāng)狡窄程度較重時，會出現(xiàn)明顯的缺血癥狀。椎基底動脈頭血時，會出現(xiàn)視覺障礙、暈刪、共濟失調(diào)、眩暈、 吞咽困難，構(gòu)音障礙和面部感覺障礙；上肢缺血時，會出現(xiàn)手臂肌肉疲勞、靜息痛和手指壞死等；在乳內(nèi)動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)的患析．會出現(xiàn)冠狀動脈頭咀癥狀。

因此，對于鎖骨下動脈狹窄的早期診斷具有重要臨床意義。鎖骨下動脈的影像學(xué)檢查手段，包括超聲、CTA、MRA、DSA等，超聲是一種無剖、廉價、無輻射、動態(tài)、可重復(fù)的檢杏手段，在鎖骨下動脈狹窄的診斷中，一般作為茸選的檢查方法。在部分作者的研究中，已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗。在以往的研究中，多集中在獄窄部位血流特點的分析，對狹窄遠(yuǎn)端血流頻蹭的分析研究較步。華揚等研究發(fā)理鎖骨下動脈狹窄部位血流收縮期峰竹流速為3. 43 m/s時，診斷鎖骨下動脈重度狹窄的靈敏度和特異度分別為87. 2%和83 2%；舒張期峰值流速為0 60 m/s時，診斷鎖骨下動脈重度狹窄的靈敏度和特異度分別為76. 1%和93 0%。但是，由于鎖骨下動脈狹窄多發(fā)生在左側(cè)，而左側(cè)鎖骨下動脈位置較深，無法清晰探測，因此在血流流速校正時，可操作性和可靠性較差，而鎖骨下動脈遠(yuǎn)段位置較表淺，管腔結(jié)構(gòu)以及血流可以清晰探測，因此本研究試圖通過剝雙側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)段m流頻譜分析，探討其在診斷近段狹窄的應(yīng)用價值。 CTA是也是一種無創(chuàng)性檢查血管的手段，相對于金標(biāo)準(zhǔn)DSA，其優(yōu)點在于無創(chuàng)性。部分研究已經(jīng)證實，CTA診斷肢體血管狹窄準(zhǔn)確性很高1。在本研究中，所有狹窄的患者均經(jīng)CTA證實。

在本研究中，重點分析了5個指標(biāo)，即PSV、PSVl/PSV2、AT、AV、AVl/AV2。通過分析，發(fā)現(xiàn)上述5個指標(biāo)在重度狹窄組和非重度狡窄組之問均有統(tǒng)計學(xué)差異。也就是說，重度狹窄一側(cè)遠(yuǎn)段血流流速較低、健側(cè)／患側(cè)流速比值較高、血流加速時問較長、加速度較小、健側(cè)／患側(cè)加速度比值較高。根據(jù)血流動力學(xué)原理，狹窄遠(yuǎn)端血流會出現(xiàn)極低的PSV和相對較高的舒張期高流速、血流加速度減低、加速時間延長等。上述研究結(jié)果與血流動力學(xué)理論一致。為了進(jìn)步探討E述指標(biāo)的診斷價值，引入了ROC曲線，通過分析發(fā)現(xiàn)：PSV和AV曲線下面積較小，診斷價值有限；而PSVl/PSV2、AT、AV1/AV2曲線下而積均>0.9．診斷價值較高。其中AV1/AV2=2. 44時，診斷重度狹窄的靈敏度和特異度分別為和；PSVl/PSV2=l.395時，診斷重度狡窄的靈敏度和特異度分別為和 97. 7%；AT=0. 10 s時．診斷重度狹窄的靈敏度和特異度分別為ioo%和93. 0%。PSV和AV診斷準(zhǔn)確性較低原到在于人群之間鎖骨下動脈血流流速差異較大，狹窄后引起的I|Ⅱ流PSV減低與正常組或非重度狹窄組之問有較多重疊部分，例如60 cm/s可以是近段重度狹窄引起的狹窄后血流改變，也司以是正常的血流；對于PSVllPSV2和AVl/AV2而言，則避免了上述因素的干擾．因此有較高的診斷準(zhǔn)確度；AT延長是近心端m管狹窄遠(yuǎn)心端較特異的一種血流頻譜表現(xiàn)，由于近心端重度狹窄，狹窄前方和后方在收縮期壓力階差增大，因此狹窄后方血流達(dá)峰時間延長。需要指出的是，本研究中，所有患者均為單側(cè)狹窄，因此在應(yīng)用PSVI/PSV2和AVl/AV2診斷血管時，如果雙側(cè)均有狹窄，其應(yīng)用價值則需要進(jìn)一步探討。 本研究的局限性在于樣本量較小，病種較單一（均為動脈粥樣硬化），在今后的研究中，要通過增加樣本量，豐富病例種類，從而得出更有價值的結(jié)論。

結(jié) 論

鎖骨下動脈遠(yuǎn)段血流頻譜分析對近段重度狹窄有較高診斷價值。