竇性心律震蕩及心率減速力與心臟猝死預(yù)警

       利用動態(tài)心電圖的多項(xiàng)指標(biāo)對心梗后發(fā)生惡性心律失常致心源性猝死的危險(xiǎn)預(yù)測，目前有相關(guān)指標(biāo)已得到認(rèn)可，應(yīng)用較多的是心律震蕩，心律震蕩(HRT) 反映了自主神經(jīng)在早搏后反射性快速調(diào)節(jié)及竇房結(jié)的雙向變時(shí)功能。HRT的定義早由Schmidt等在1999年提出[1]，并作為心血管疾病如不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、高血壓甚至糖尿病，慢性阻塞性肺病及腦卒中等疾病的預(yù)測，現(xiàn)作為一項(xiàng)重要檢測指標(biāo)應(yīng)用于臨床，而心率減速力(Decelerationcapacityofrate，DC)檢測技術(shù)是德國慕尼黑心臟中心GeorgSchmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)并有一定進(jìn)展。惡性室性心律失常是發(fā)生心臟性猝死的主要原因。因此，對心臟性猝死進(jìn)行預(yù)測，并給予預(yù)防干預(yù)也就成為心律失常學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)，但目前許多預(yù)測因子，因其檢測及應(yīng)用有創(chuàng)性及臨床應(yīng)用價(jià)值等而不被人們所接受。到目前為止，有效的無創(chuàng)心電檢測方法之一就是動態(tài)心電圖，而動態(tài)心電圖的多項(xiàng)檢測指標(biāo)中近年來對心肌梗死后心源性猝死(SCD) 危險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)有室性早搏發(fā)生頻率、非持續(xù)性室速、QT間期、QT離散度、信號疊加平均心電圖、T波交替、心率變異性、心律震蕩、心率減速力等，特別是心律震蕩對心梗后患者發(fā)生心律失常事件和猝死的預(yù)測作用，其次有反映心血管功能的指標(biāo)(左室射血分?jǐn)?shù)) 等預(yù)測指標(biāo)。筆者對心肌梗死后SCD的危險(xiǎn)性預(yù)測，心律震蕩和心率減速力預(yù)測指標(biāo)的定義、相關(guān)機(jī)制、研究現(xiàn)狀及應(yīng)用問題等進(jìn)行綜述。 
       1　HRT的定義及機(jī)制竇性心律震蕩是動態(tài)心電圖近年來發(fā)展快、引人注目的進(jìn)展之一，并已通過相關(guān)試驗(yàn)證實(shí)及其臨床應(yīng)用價(jià)值，為室性早搏后竇性心率先加速，后發(fā)生減速，這種典型的雙相漲落式的變化稱為心律震蕩，可反映自主神經(jīng)功能變化和竇房結(jié)的雙向變時(shí)功能變化。HRT見于正常人及心臟性猝死的低危患者。竇性心律時(shí)檢測的心律震蕩是具有臨床意義的[2]。HRT的產(chǎn)生機(jī)制目前認(rèn)為其主要機(jī)制為室性早搏的直接作用、壓力機(jī)制和自主神經(jīng)緊張性變化[3]。 
       2　HRT的檢測方法及指標(biāo)竇性心律震蕩可利用動態(tài)心電圖進(jìn)行定量計(jì)算，現(xiàn)階段常用的指標(biāo)包括震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS) 和動態(tài)心律震蕩(TD) 三個(gè)。理論上每個(gè)符合條件的室性早搏能夠計(jì)算出一個(gè)TO和TS，所以多個(gè)室性早搏就可計(jì)算出多個(gè)TO和TS[4]。近來新的研究提出了幾個(gè)心律震蕩的新參數(shù)[5]，包括：1震蕩斜率起始時(shí)間(TT)、震蕩跳躍(TJ)、震蕩頻率下降(TFD)、震蕩斜率的相關(guān)系數(shù)(CCTS) 及動態(tài)心律震蕩(TD)，到目前為止，上述幾個(gè)新指標(biāo)目前仍在進(jìn)行臨床觀察與研究中，其臨床意義、價(jià)值及多個(gè)心律震蕩的參數(shù)相結(jié)合提高預(yù)測價(jià)值需要進(jìn)床實(shí)踐加以確定。 
       3　HRT的研究現(xiàn)狀 
       3.1　除了室早后的變化，也有竇房結(jié)對房早作出的反應(yīng)：為與室早后HRT進(jìn)行鑒別和區(qū)分，用TOA、TSA表示房早后HRT。與室早后TO通常情況下的陰性相比，TOA一般情況下顯示陽性，且有明顯變小的趨勢。房早后心律震蕩的發(fā)生機(jī)制截至目前仍未完全明了。有文獻(xiàn)報(bào)道，TOA與心率變異性相關(guān)指標(biāo)沒有相關(guān)性，與TS呈弱相關(guān)關(guān)系，結(jié)果表明，房早后RR間期的調(diào)節(jié)一方面會受到自主神經(jīng)的影響，同時(shí)另一方面也會受到其他因素如竇性節(jié)律重整的影響，但是TOA與房早的配對間期沒有相關(guān)性，提示竇房結(jié)節(jié)律重整并不一定是導(dǎo)致一過性TOA改變的主要因素。考慮有可能的發(fā)生機(jī)制在于，潛伏期和時(shí)程均短的迷走神經(jīng)效應(yīng)與電生理節(jié)律重整現(xiàn)象兩者都會使房早后RR間期產(chǎn)生不同程度的變化。對起搏和動態(tài)心電圖研究發(fā)現(xiàn)同一個(gè)體TSA與TSV之間存在明顯的相關(guān)關(guān)系，TSA與聯(lián)律間期之間呈逆相關(guān)關(guān)系;TSA也具有多方面的預(yù)測作用[5]。 
       3.2　HRT的臨床應(yīng)用價(jià)值：對于竇性心律震蕩在目前已應(yīng)用于臨床對相關(guān)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)測，尤其對于急性心肌梗死的患者，因心梗后發(fā)生猝死率較高，能較好地通過無創(chuàng)心電指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測是心電進(jìn)展之一，檢測出猝死高?；颊吆蠼o予干預(yù)降低患者猝死率，現(xiàn)將其應(yīng)用于臨床的價(jià)值列舉以下幾個(gè)方面。 
       3.2.1　對急性心肌梗死危險(xiǎn)分層及猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測及評估：多數(shù)相關(guān)研究選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者和健康對照[6]，收集入選者的24h動態(tài)心電圖，計(jì)算竇性心律震蕩的TO、TS指標(biāo)。結(jié)果竇性心律震蕩的指標(biāo)在AMI證實(shí)患者及再發(fā)患者中都存在減弱現(xiàn)象，它們可以作為評價(jià)心肌梗死患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)、再發(fā)心臟事件的預(yù)警指標(biāo)。對于發(fā)生心肌梗死的患者心臟心肌細(xì)胞壞死至心肌細(xì)胞電活動紊亂易出現(xiàn)各種心律失常，同時(shí)發(fā)生猝死的幾率較高，據(jù)相關(guān)報(bào)道心肌梗死后1年內(nèi)發(fā)生猝死率較大，因此，HRT可作為急性心肌梗死后患者猝死危險(xiǎn)程度和預(yù)后評估的一項(xiàng)有效檢測指標(biāo)，利用24h動態(tài)心電圖對急性心肌梗死后患者進(jìn)行TO和TS值的測量是非常有必要的，檢測出猝死高危患者給予預(yù)防干預(yù)。 
       3.2.2　對冠狀動脈介入治療和搭橋術(shù)的評價(jià)：有學(xué)者對經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的急性心?；颊哌M(jìn)行研究，結(jié)果表明，成功再灌注后2h，TO值、TS值均有顯著改善，且冠脈介入后血流改善的程度會隨著竇性心律震蕩的改善而有相應(yīng)的變化，且缺血再灌注后心肌細(xì)胞及自主神經(jīng)功能伴有大幅度恢復(fù)[7]。對164例冠脈搭橋的患者術(shù)后2～7d進(jìn)行動態(tài)心電圖的記錄和分析，結(jié)果表明TS異常是冠脈搭橋術(shù)后患者死亡的獨(dú)立預(yù)警因素，而TO值預(yù)測價(jià)值不大。       3.2.3　評價(jià)原發(fā)性高血壓、糖尿病患者自主神經(jīng)功能：心臟的自主神經(jīng)功能受損可以造成HRT的降低、消失，患者 ·2424· 吉林醫(yī)學(xué)2014年4月第35卷第11期的心臟性猝死幾率將會明顯升高，嚴(yán)重影響患者的生命。王俐玫等研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者存在自主神經(jīng)失調(diào)和HRT減弱現(xiàn)象，并可將其作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)[8]。也研究提示，糖尿病患者中HRT異常者較HRT正常者死亡率明顯增高，無論是否患有糖尿病，HRT都是強(qiáng)大的多變量危險(xiǎn)預(yù)測因子，它能分辨出患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)的受損狀態(tài)。國內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示HRT可作為2型糖尿病臨床判斷預(yù)后的重要心電指標(biāo)，目前已應(yīng)用于臨床。 
       3.2.4　對兒童病毒性心肌炎(VMC) 的研究：有相關(guān)研究表明，兒童病毒性心肌炎患者心肌受損后室早后HRT現(xiàn)象減弱，HRT也能成為評價(jià)VMC患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)，對其進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)測的新指標(biāo)。與其他無創(chuàng)因子相比，HRT的預(yù)測精度均較好[9]。除上述幾點(diǎn)臨床應(yīng)用價(jià)值，此外還應(yīng)用在不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)分層、擴(kuò)張型心肌病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺病、慢性充血性心力衰竭、腦卒中等方面的研究，有相關(guān)研究表明，并取得一定進(jìn)展。 
       4　HRT的影響因素及應(yīng)用的局限性竇性心律震蕩作為一個(gè)新的檢測技術(shù)正被人們慢慢認(rèn)識并接受，與心率變異性(Heartratevariability，HRV) 比較，是一個(gè)敏感性的、可用來評價(jià)心臟自主神經(jīng)功能、對猝死預(yù)測的新指標(biāo)。但心律震蕩并不是在所有患者中都能檢測到，且會有假陽性與假陰性的結(jié)果。此外諸如年齡、性別、基礎(chǔ)心率、室早聯(lián)律間期、室早數(shù)目等一系列因素均會對心律震蕩檢測結(jié)果產(chǎn)生程度不同的影響，為克服局限性，需要通過更多臨床研究。 
       5　心率減速力(decelerationcapacityofrate，DC)

       5.1　心率減速力檢測方法：心率減速力是迷走神經(jīng)功能正常或異常的定量指標(biāo)。測定心率減速力時(shí)，要對Holter記錄的心率減速周期進(jìn)行系列的數(shù)學(xué)處理，先對不同的心率段有序排列，并計(jì)算相應(yīng)各心動周期平均值，再在此基礎(chǔ)上計(jì)算出Dc值。Dc值標(biāo)準(zhǔn)：①低危值(>45ms)：此時(shí)Dc值代表患者迷走神經(jīng)的心率減速力強(qiáng);②中危值(26 ～45ms);③高危值(<26ms)：此時(shí)Dc值代表患者迷走神經(jīng)張力對心率的負(fù)性頻率作用降低，對心臟的保護(hù)作用明顯減弱，患者非常危險(xiǎn)，正處于猝死高危狀態(tài)。 
       5.2　應(yīng)用Dc值進(jìn)行猝死預(yù)測：較低的心率減速力測定值是心肌梗死患者猝死的預(yù)測指標(biāo)，而這種預(yù)測能力優(yōu)于左室射血分?jǐn)?shù)、心率變異性等指標(biāo)。目前，國內(nèi)已有Holter技術(shù)的研發(fā)廠家將心率減速力的檢測功能編入Hoher的常規(guī)檢查項(xiàng)目。結(jié)合同類及非同類指標(biāo)對心肌梗死后猝死的預(yù)測其價(jià)值將會有更多提高，臨床應(yīng)用價(jià)值也將有提高。 
       5.3　心率減速力的研究現(xiàn)狀：2012年，GeorgSchmidt在心率減速力測定的基礎(chǔ)上，又推出“連續(xù)心率減速力” (DRs)的測定[10]，這種無創(chuàng)心電檢測技術(shù)也一樣可用于心肌梗死后猝死高危患者的預(yù)測中。連續(xù)心率減速力是指Holter記錄中連續(xù)出現(xiàn)心動周期(RR間期) 逐跳延長的現(xiàn)象，心率減速力是迷走神經(jīng)對竇性心律在短時(shí)間內(nèi)負(fù)性頻率的調(diào)節(jié)結(jié)果，兩者分別反映了心率減速的不同方面，可相互補(bǔ)充。正常人和低危者中DC值高，而有猝死危險(xiǎn)的心肌梗死者DC值低。因而通過DC檢測可盡早發(fā)現(xiàn)高危的急性心肌梗死患者[11]，研究表明對預(yù)防SCD的發(fā)生有重要的臨床意義。 
       6　討論

       HRT、HRV是分析自主神經(jīng)對血壓與心率的間接調(diào)節(jié)作用，DC檢測技術(shù)是一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)，這3種方法均為檢測自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)技術(shù)。AMI患者的DC、HRT、HRV各指標(biāo)即相互獨(dú)立又密切相關(guān)，均能反映自主神經(jīng)功能，但又有區(qū)別。Schmidt等的臨床研究表明DC和HRT檢測與LVEF檢測技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)[12]，可提高心?；颊哜李A(yù)測的敏感性[13-15]。同時(shí)多指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行預(yù)測提高其預(yù)測價(jià)值也是必要的。 
       7　參考文獻(xiàn) 
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[收稿日期：2013-12-09　編校：徐強(qiáng)]