同步放化療對早期低危宮頸鱗癌術后生存無優(yōu)勢

對于術后具有高危不良預后因素的早期宮頸鱗狀細胞癌，目前多數(shù)學者認為放療加以鉑類為基礎的化療同步治療能夠提高患者的無瘤生存率和總生存率…。但對于具有低危不良預后因素者，其術后治療方式爭議較大。初步研究表明，與單純放療比較，以鉑類為基礎的三周療法單純化療并不增加宮頸癌患者術后復發(fā)的危險陋1。白2008年2月至2012年3
月，本院對術后伴有≤2個低危不良預后因素的早期宮頸鱗癌患者，按照治療方式分為單純放療組、化療+后裝治療組、同步放化療組3組，其中化療+后裝治療組采用PEB方案三周療法，同步放化療組采用PF方案治療。比較3組患者的療效和治療相關不良反應，以探討此類患者的佳手術后處理方式。
 1 材料與方法
1.1 一般資料 選取2008年2月至2012年3月山東省腫瘤醫(yī)院婦瘤科共收治經(jīng)術后病理證實，伴有≤2個低危不良預后因素的早期宮頸鱗癌患者133例。根據(jù)術后治療方式不同，分為單純放療組、化療+后裝治療組、同步放化療組3組。人組標準：1）臨床分期按照2000年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( FIC.O)標準，術前診斷為Ia -Ⅱa期宮頸鱗癌，術前未行放療或化療；2）行廣泛性子官切除術+盆腔淋巴結清掃術的患者；3）術后病理報告伴有深肌層浸潤(deep slromal invasion，DSI)，浸潤深度≥1/2，脈管間隙受累(lymph vascular space involve-menl，LVSI)，低分化(low diIferenLialion，LD)和腫瘤直徑>4 an占其1-2項者；4）KPS評分≥70分；5）無放化療禁忌證。其中單純放療組42例，患者年齡26 -67歲，中位年齡42歲；化療+后裝治≯，組47例，患者年齡22 - 60歲，中位年齡41歲；同步放化療組44例，患者年齡28 - 59步，中位年齡40歲。同時伴有2個低危因素者單純放療組15例，化療+后裝治療組17例，同步放化療組19例（表1）。本研究獲所有患者知情同意。

1.2方法
1.2.1 單純放療組 給予盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療。盆腔體外照射采用15MV X線，于術后3-4w進行，盆腔中平面劑量45.0 - 50.0 Gy/5 -6 w。照射野上界為第5腰椎上緣水平，下界達閉孔窩下緣，兩側(cè)界在真骨盆外1.5 - 2.0 cm。腫瘤量1.8 - 2.0 Gv/d，2野r/~/d，劑量達到25.0 - 30.0 Gv后照射野中間擋鉛4-6 cm，并同時行一體化后裝治療，黏膜下0.5 cm劑量2.5 - 3.0 Gv／次，2次／w，后裝治療當天不行體外照射，總劑量25.0 - 30.0 Gy。 1.2.2化療+后裝治療組行全身化療聯(lián)合后裝治疔。術后2w開始行3 w PEB方案化療（順鉑25 mg/m2，第1-3天；依托泊甙70 mg/m2，第1-5天；博萊霉素10 mg/m2，第1-4天），間隔2ld，共4-6周期?；熗瑫r行體化后裝治療，黏膜下0.5 cm劑量2.5 - 3.0 Gy/次，2次／w，總劑量25.0 - 30.0 Gy。 1.2.3 同步放化療組體外照射和后裝治療方法同單純放療組。放射治療同時每周給予PF周療方案(月頃鉑25 mgm2+5_Fu 1 000 mg/mz)，1次／w，共5-6次。
1.3不良反應
不良反應包括急性不良反應和晚期不良反應?；煵涣挤磻罁?jù)WHO急性、亞急性不良反應分度，放療不良反應依據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組( Ra-diation Therapy Oncology Group，RTOG)標準評價。
1.4隨訪
隨訪方式為定期門診復查+信訪十電話隨訪。治療結束后1年內(nèi)每1-2個月門診復查1次，第2到第3年每3個月復查1次，第3年后每3-6個月復查1次。復查內(nèi)容包括全身檢查、盆腔檢查、陰道殘端細胞學、盆腔B超、胸片，必要時CT或MRI掃描。隨訪截止日期為2012年9月30日。 1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進衍統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用X 2檢驗，生存率的計算采用Ka-plan-Meier法，生存率的比較采用Log-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1隨訪結果
隨訪時間6 - 55個月，全組中位隨訪時間為30個月。截止2012年9月30日，失訪6例。其中單純放療組失訪3例，隨訪率92.9%；化療+后裝治療組失訪2例，隨訪率95.-70/c；同步放化療組失訪1例，隨訪率97.7%。
2.2 3年無疾病生存率和總生存率
3組患者3年無疾病生存率分別為94.0%、93.4%和97.60，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。截至2012年9月30日，單純放療組2例復發(fā)，復發(fā)時間為治療后第20和28個月；化療+后裝治療組3例復發(fā)，復發(fā)時間分別為治療后第2、2和17個月；同步放化療組l例復發(fā)，復發(fā)時間為治療后第9個月。復發(fā)率分別為4.7%、6.3%和2.3%，差異無統(tǒng)計學意義(P>
0.05)。均為盆腔局部復發(fā)，未見遠處轉(zhuǎn)移。3組患者隨訪期內(nèi)均無患者死亡，3年總生存率均為，差異無統(tǒng)計學意義（圖1）。
2.3急性不良反應 急性不良反應以骨髓抑制、胃腸道反應和肝腎功能損害為主。骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細胞或血小板降低，單純放療組、化療+后裝治療組和同步放化療組Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率分別為2.4%、8.5%和15.9%；胃腸道反應主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹瀉，3組Ⅲ~Ⅳ度胃腸道反應發(fā)生率分別為7.1%、4.3%和11.4%；肝腎功能損害主要表現(xiàn)為生化指標異常，3組 發(fā)生率分別為0、2.1%和6.8%。3組急性不良反應總發(fā)生率分別為9.5%、16.7%和34.1%，同步放化療組顯著高于單純放療組和化療+后裝治療組(P<0.05)，而單純放療組與化療+后裝治療組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單緯放療組、化療+后裝治療組和表2 3組低?；颊咧委熛嚓P不良反應，同步放化療組I-Ⅱ級慢性直腸反應發(fā)生率分別為11.9%、4.3%和13.6%；3組I-Ⅱ級慢性膀胱反應發(fā)生率分別為7.1%、0和11.4%。3組慢性放射性反應總發(fā)生率分別為19.0%、4.3%和25.0%，單純放療組和同步放化療組艟著高于化療+后裝治療組(P<0.05)，而單純放療組與同步放化療組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。

3討論
根據(jù)術后復發(fā)危險程度不同，宮頸鱗癌患者的術后預后因素可以分為高危不良預后因素和低危不良預后因素，其中高危不良預后因素包括淋巴結轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤和陰道切緣陽性，低危不良預后因素包括腫瘤低分化．深間質(zhì)浸潤、脈管間隙受累和腫瘤直徑>4 CIIl。 對于伴有高危不良預后因素者，同步放化療作為其一線治療方案已為多數(shù)學者所b1。GOG109/SWOG 87-97研究證實，與單純放療比較，以鉑類為基礎的同步放化療能顯著提高此類患者的無瘤生存期和總生存率。Mabuchi等研究結果顯示，對于伴有盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤和陰道切緣陽性等高危不良預后因素的宮頸鱗癌患者，同步放化療與單純放療3年總生存率分別為88.2%和67.6%，差異有統(tǒng)計學意義。 對伴有低危不良預后因素者，在術后治療方式的選擇上仍存在不同的觀點隨。1叫。婦科腫瘤組預后危險評分( GOG risk sc:ore)標準根據(jù)復發(fā)相對危險度( relative risk)，將患者分為低危組(RS<40)、中危組（RS為40 - 120）和高危組(RS>120)，其中中危組和高危組3年復發(fā)率高達20%和41%，術后需行放療。Pieterse等在GOG risk score基礎上進一步研究發(fā)現(xiàn)，對于具有深間質(zhì)浸潤、脈管間隙受累和腫瘤直徑>4 cm其中兩項低危不良預后因素的患者，放療組5年無瘤生存率和總生存率分別為85%和86%，寫未行放療組比較差異有統(tǒng)計學意義。而GOG 92研究結果顯示，放療盡管能夠降低IB期伴有術后兩項低危不良預后因素宮頸鱗癌患者的局部復發(fā)率和無瘤生存率，但對總生存率卻無改善。 同步放化療固然能起到性治療效果，但3種治療措施的疊加應用，無疑會增加患者的不良反應。由于術后伴有低危不良預后因素的患者復發(fā)率較低，如果只采用1種單純治療方法即能夠達到很好的降低復發(fā)轉(zhuǎn)移的目的，無疑會大大減少患者治療后的并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。Lee等的研究發(fā)現(xiàn)，對于IB期術后伴有≥2個低危不良預后因素的宮頸鱗癌患者，術后單純化療組總生存率達到94.9%，而其治療相關并發(fā)癥大多短暫，并且可逆，主要為骨髓抑制和胃腸道反應。本研究對Ia-Ⅱa期術后具有深肌層浸潤、脈管間隙受累、低分化和腫瘤直徑>4 cm占其中1-2項低危不良預后因素的早期官頸鱗癌患者，采用單純放療、化療+后裝治療和同步放化療3種治療方式，結果顯示3組患者3年無疾病生存率分別為94.0%、93.4%和97.6%，差異無統(tǒng)計學意義。單純放療組2例復發(fā)，化療+后裝治療組3例復發(fā)，同步放化療組l例復發(fā)，復發(fā)率分別為4.7%、6.3%和2.3%，3組比較無顯著性差異。但在治療相關并發(fā)癥方面，化療+盾裝治療組與單純放療組急性不良反應發(fā)生率遠低于同步放化療組，差異有統(tǒng)計學意義，而單純放療組和同步放化療組在晚期放射性反應發(fā)生率比較無顯著性差異，但化療十后裝治療組顯著低于前兩者。 綜上所述，對伴有1-2個低危不良預后因素的早期宮頸鱗癌患者，行術后單純體外照射+后裝治療或化療+后裝治療，均能夠取得理想的治療效果，與同步放化療比較，療效相當，但治療相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。但本研究各組樣本量較小、隨訪時間也較短，因此還需要增加樣本量，延長隨訪時間進一步觀察。