微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石186例

   　作者：劉紅云　　作者單位：天津市大港醫(yī)院內(nèi)鏡中心

　　【關(guān)鍵詞】 肝外膽管結(jié)石

　　膽石癥在我國是一種常見疾病，資料顯示自然人群普查占2.36%～9.42%，其中肝外膽管結(jié)石占31.1%[1]。現(xiàn)統(tǒng)計(jì)我院10年來成功采用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石186例，取得較好療效，報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組患者為1995年1月至2007年1月由我院采用微創(chuàng)方法治療肝外膽管結(jié)石共186例，男82例，女104例;年齡35～85歲，平均年齡59歲;其中單純肝外膽管結(jié)石129例，合并癥膽管結(jié)石57例。186例患者均有不同程度的膽絞痛發(fā)作史，15例伴有梗阻性黃疸，膽管炎等癥狀，進(jìn)行常規(guī)B型超聲檢查或CT檢查，后經(jīng)逆行性胰膽管造影(ERCP)明確診斷。

　　1.2 治療方法

　　本組186例患者全部采用ERCP檢查，了解結(jié)石大小、數(shù)量、位置。證實(shí)膽總管結(jié)石，行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，結(jié)石>1.0 cm者行網(wǎng)籃取石術(shù)，<1.0 cm者采用機(jī)械碎石網(wǎng)籃取石或碎石后取石，盡量取凈結(jié)石，及單鏡方案。對急性重癥膽管炎患者先行EST、鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，待患者病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行網(wǎng)籃取石，若伴有泥沙樣結(jié)石或不能一次取凈的結(jié)石，可常規(guī)進(jìn)行ENBD，不論何種情況術(shù)后均給予抗炎治療，預(yù)防逆行感染。次日，檢查血、尿淀粉酶。對于內(nèi)鏡取石失敗或結(jié)石>1.5 cm并多發(fā)性患者，考慮一次不能取凈且年齡偏大不能耐受多次取石，則行ENBD治療，擇期進(jìn)行二次取石。取石失敗者，再擇期進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡檢查取石，術(shù)后膽總管Ⅰ期縫合，即三鏡聯(lián)合治療方案。對于內(nèi)鏡取石失敗，ENBD同樣失敗者，可采用腹腔鏡下膽總管切開，膽道鏡檢查取盡結(jié)石，暫留T管引流。術(shù)后8～10 d經(jīng)T管造影，如無結(jié)石殘留，3周后拔除T管，即腹腔鏡、膽道鏡二鏡Ⅱ聯(lián)合方案。如為合并膽囊結(jié)石患者，即行內(nèi)鏡ERCP、EST、網(wǎng)籃取石術(shù)，常規(guī)ENBD治療，2～3 d行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，即內(nèi)鏡、腹腔鏡二鏡Ⅰ方案。內(nèi)鏡取石失敗、ENBD成功者，亦采用三鏡聯(lián)合方案。內(nèi)鏡取石失敗，ENBD失敗者，亦采用二鏡Ⅱ方案。

　　2 結(jié)果

　　本組186例患者全部治愈，均無并發(fā)癥。其中125例單純肝外膽管結(jié)石一次性十二指腸鏡取石成功，住院2～3 d。44例合并癥膽囊結(jié)石患者十二指腸鏡一次取石成功，2～3 d后行LC，住院5～7 d。13例內(nèi)鏡取石失敗、ENBD成功者采用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合治療，住院9～12 d。4例內(nèi)鏡取石失敗、ENBD同樣失敗的患者采用腹腔鏡、膽道鏡二鏡聯(lián)合治療，住院時(shí)間30～32 d。

　　3 討論

　　自上世紀(jì)70年代初期，十二指腸鏡開始應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石的治療，使肝外膽管結(jié)石的診治發(fā)生了飛躍性進(jìn)步，傳統(tǒng)的開腹膽總管探查取石術(shù)受到了迅速發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)的沖擊。膽道鏡、腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步改變了傳統(tǒng)外科的手術(shù)模式和觀念，使肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療理論逐漸為膽道外科醫(yī)生所接受。單一的內(nèi)鏡、腹腔鏡治療，由于乳頭局部因素的差異(憩室內(nèi)或扁平)，結(jié)石因素(巨大、Mirizzi綜合征)等導(dǎo)致內(nèi)鏡治療失敗。為了彌補(bǔ)單一微創(chuàng)治療方法的局限性，充分發(fā)揮各種微創(chuàng)手段的優(yōu)勢，南開醫(yī)院首先將內(nèi)鏡、腹腔鏡巧妙、靈活地聯(lián)合應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石的治療，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，進(jìn)一步擴(kuò)大了微創(chuàng)治療的應(yīng)用范圍，并提出了階梯性微創(chuàng)治療方案，使肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療成功率達(dá)到95%以上[2]。

　　本組病例經(jīng)B型超聲檢查或CT檢查，診斷為肝外膽管結(jié)石，經(jīng)ERCP證實(shí)為肝外膽管結(jié)石者，進(jìn)行網(wǎng)籃取石治療。對于取石成功者，如為單純肝外膽管結(jié)石，治愈出院，平均住院2～3 d。合并膽囊結(jié)石行ENBD治療，2～3 d進(jìn)行LC，完成治療，平均5～7 d。對于重癥膽管炎的患者，先行ENBD治療，待病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行取石。ENBD能夠有效地減輕膽道壓力。對于重癥膽管炎患者能迅速改善患者一般狀態(tài)，減少急癥手術(shù)的幾率。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療相比，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短、康復(fù)性好，保證了膽道的完整性和維持了正常的生理功能，不受多次手術(shù)后膽道周圍粘連和老年體弱患者身體情況等限制，降低了重癥膽管炎急癥手術(shù)率，也降低了患者的病死率。

　　十二指腸鏡取石失敗，ENBD成功或結(jié)石>1.5 cm并多發(fā)性且年齡大的患者，不能耐受多次取石，則采用三鏡聯(lián)合治療方案。BD管可作為手術(shù)當(dāng)中探查的標(biāo)志，也為術(shù)后膽道引流及造影復(fù)查起到重要的作用。應(yīng)用BD管引流Ⅰ期縫合膽總管，克服了原有T管形成竇道晚的缺點(diǎn)，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間從15～20 d，縮短到5～7 d，真正達(dá)到了微創(chuàng)治療的效果[3]。

　　十二指腸鏡取石失敗，ENBD失敗的患者，采用腹腔鏡、膽道鏡二鏡聯(lián)合方案治療，該方法雖然住院時(shí)間長，平均住院時(shí)間30～32 d，但與開腹手術(shù)相比，仍保留著微創(chuàng)治療的優(yōu)勢、手術(shù)成功率高、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)以胡三元等[4]報(bào)道較早，病例數(shù)較大宗，療效令人滿意。

　　總之，微創(chuàng)方法對肝外膽管結(jié)石的治療改變了過去膽道手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長的狀況。它是一種安全、有效并能快速減輕患者痛苦的治療方法，達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的與療效。