超聲對小兒繼發(fā)性腸套疊的診斷價值

        腸套疊是嬰兒時期常見的急腹癥之一。小兒腸套疊90%以上為特發(fā)性，繼發(fā)者僅占2%～8%，繼發(fā)性腸套疊存在病理誘發(fā)點( pathologic leadpoint，PI。P)，超聲醫(yī)師往往只滿足于腸套疊的診斷，而忽視可能存在的誘發(fā)因索導致漏診，本文回顧性分析我院32例繼發(fā)性腸套疊的患兒資料，總結(jié)不同PLP的超聲圖像特征，旨在加深對小兒維發(fā)性腸套疊的認識，提高術(shù)前診斷準確率。

        資料與方法

        1．臨床資料 2005年1月至2 013年1月我院小兒外利收治的繼發(fā)性腸套疊32例，男2l咧，女il例；年齡18 d-14歲．其中l(wèi)歲以下7例，1-3歲9側(cè)．3歲以上16例；臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧腹痛28側(cè)，嘔吐8例，血便12例，腹部包塊10倒；9例有反復腸套疊病史，行空氣滯腸復位2～5次。所有病例治療前均行超聲檢查．30例分別經(jīng)結(jié)腸鏡、穿刺活榆及手術(shù)病理證實，2側(cè)結(jié)合皮膚皮疹特點及治療后觀察明確診斷為過敏性紫癜。

        2.儀器與方法

        采用Philips HDI 4000、(;E Voluson 730、E6、Aloka al0彩色超聲診斷儀，探頭頻率5-12 MHz，患兒仰臥位，進行全腹掃查，觀察有無腸套孺包塊，記錄套疊腸段位置、大小及內(nèi)部特征，尋找套疊頭端是否存在異常病變，同時觀察套疊腸段腸壁厚度，血流情況，周圍腸管有無擴張積液，腸壁有無增厚，腸系膜回聲有無改變，腸系膜淋巴結(jié)有無腫大以及有無腹腔積液等。

        結(jié) 果

        32例治療前超聲均明確診斷腸套疊，超聲征象為橫四面是“同心圓征”，縱切面呈“套筒征，截面小28 mm×22mm，壤大i60 mm×107 mm。套疊包塊位于右上腹13例，右下腹3例．左上腹6例，左中下艘7例，中下膽3例。18蒯初次超聲檢查發(fā)現(xiàn)套疊頭端存在P1。P，17例明確診斷，其中7例診斷為幼年性息肉（乙狀結(jié)腸1枚，降結(jié)腸5枚，橫結(jié)腸l枚），超聲表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的類圓形或呈分葉狀的低回聲，其長徑18-34 mm，內(nèi)部可見散在小囊腔（圖1），并可觀察到連于腸壁的蒂結(jié)構(gòu)，蒂妊lo-33 mm，平均21 mm，彩色血流顯示自蒂部延伸至團塊內(nèi)部的豐富血流信號，呈放射狀（圖2）；1例診斷PeutzJcghers綜合征，套疊頭端中等回聲，妊徑21 mm，內(nèi)部回聲欠均勻，未見明顯小囊腔（圖3），除此之外，其他小腸腔可見2枚類似團狀回聲，口唇部可見翼色索沉著；

        4.例診斷囊腫型腸重復畸形，其中3例為腸外型，1例為腸內(nèi)型，均為回腸重復，表現(xiàn)為套疊頭端的類圓形無回聲囊性包塊，長徑20-33 mrn，囊壁偏厚約2-4 mm，中央可見低回聲肌層結(jié)構(gòu)，囊腔內(nèi)未見分隔，透聲好部分囊腔內(nèi)可見點狀低回聲（圖4）；Z例診斷淋巴瘤，表現(xiàn)為套疊頭端不規(guī)則的極低回聲，大小43mm×24 mm，n5 mm×2l mm，內(nèi)部回聲較均勻，同時伴有腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大（圖5）；3例診斷梅克爾憩定，表現(xiàn)為套盎頭端囊袋樣及管樣厚壁結(jié)構(gòu)(圖 6)．截面長徑11-16 mm，其中1例小囊袋樣厚壁結(jié)構(gòu)手術(shù)證實為腸重復畸形。l例診斷過敏性紫癜，表現(xiàn)為套疊腸段腸壁均全層增厚（圖7），厚約8mm，血流增多·同時發(fā)現(xiàn)未套疊腸段節(jié)段性全層增厚、腹腔腸系膜淋巴結(jié)腫大及少量腹水，治療過程中患兒出現(xiàn)特異性皮疹。 
 

         14例初次超聲檢查未發(fā)現(xiàn)PLP?？諝夤嗄c復位成功后超聲復查發(fā)現(xiàn)2例梅克爾憩室，表現(xiàn)為一段形態(tài)偎硬的厚壁腸襻，一端呈盲端，一端連于小腸；l例嗣尾明顯增粗腫脹，壁毛糙增厚，腔內(nèi)積液，周邊系膜回聲增強，診斷闌尾炎；l例可見腹腔腸管擴張，提示腸梗阻，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管粘連，纖維索帶壓迫回腸局部管腔致變細、狹窄。3倒超聲發(fā)現(xiàn)套疊部位 腸壁明顯增厚，結(jié)構(gòu)模糊腸管層次不清，套內(nèi)積液， 腸壁來見血流信號（圖8），遠端腸管擴張，蠕動減弱及消失，并可見腹腔積液，提示腸套疊并腸壞死，由手術(shù)證實并發(fā)現(xiàn)PLP，1例為梅克爾憩室，l例為回腸淋巴瘤，1例為Peutz-Jeghers綜合征，后者有數(shù)次腸鏡摘除息肉病史。其余未發(fā)現(xiàn)的PLP分別為4例梅克爾憩室，1例異位胰腺，l例淋巴瘤及1例過敏性紫癜。

        討 論

        PLP的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，本組3歲以上患兒16例，約50%，且易反復腸套疊，與特 發(fā)性腸套疊主要位于右上腹不同，繼發(fā)性腸套疊因其解剖分型多樣，在腹腔內(nèi)分布比較廣泛，包括凹回結(jié)型、空空型、回回型、回結(jié)型、闌尾結(jié)腸型及結(jié)結(jié)型等。PI，P有2種類型，胃腸道局部和彌漫性病變。本組資料常見的局部病變?yōu)槊房藸栱?、腸息內(nèi)和囊腫型腸重復畸形，與文獻報道相符01，其他病因包括腸腫瘤（淋巴瘤、腺瘤、血管痛、神經(jīng)纖維癌等）、 異位胰腺、闌尾殘端、闌尾周圍炎，局部縫線、局部淋巴組織大量增生等，病變導致局部腸腔狹小，腸內(nèi)容物通過受阻，近端腸管蠕動增強導致腸套疊；彌漫性病變包括腹型過敏性紫瘴、囊性纖維化，凝血功能障礙、血友病、巨結(jié)腸小腸結(jié)腸炎等，病變廣泛累及腸道，引起腸壁增厚和影響腸管活力而導致腸套疊。 

        超聲診斷腸套疊特異性高，但容易漏診PLP，且不同PLP的檢出率存在差異。有文獻報道超聲對重復性囊腫和淋巴瘤構(gòu)成的PLP特別有效，但對梅克爾憩室和息肉的診斷則較差，并且對廣泛影響腸道的PLP的砼斷特異度較差。結(jié)合本組資料，筆者認為囊腫型腸重復畸形、腸息肉引起的PI．P超聲診斷符合率較高<86%），而梅克爾憩室容易漏診，這與 前兩者在套疊與未套疊狀態(tài)下形態(tài)無改變且病變超聲特征較特異有關(guān)，而后者在套疊狀態(tài)下病變形態(tài)改變明顯，不易識別。小兒腸息肉主要為幼年性息肉和Peutz-Jeghers綜合征，前者多見，病變80%發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，直徑多在l cm左右，而本組誘發(fā)腸套疊的幼年性息肉多發(fā)生在降結(jié)腸，且體積大，長徑均>1.5 cm．蒂長，容易向遠端移動牽拉腸管誘發(fā) 腸套疊，高頻探頭容易探及，圖像特異，不易漏診，李濤等認為長蒂、巨大、發(fā)生在結(jié)腸肝脾曲附近的息肉是發(fā)生繼發(fā)結(jié)腸套疊的條件。

        本組腸重復畸形均為囊腫型，體積不大，張力較高呈類圓形，囊腔無分隔，因囊壁為腸壁結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)典型的“強－弱－強”丹層特點，容易為高頻超聲所識別，診斷符合率高，1倒囊腫因其體積較小且張力不高，形態(tài)與梅克爾憩室相似而誤診，鑒別較困難。梅克爾憩室合并炎癥或出血時超聲容易診斷，表現(xiàn)為一段形態(tài)異常的厚壁腸襻樣結(jié)構(gòu)一端為旨端．一端連于小腸。當憩室內(nèi)翻繼發(fā)腸套疊時套人部的憩室形態(tài)和增厚的腸管不易區(qū)分，容易漏診，本組g例梅克爾憩室，初次超聲檢查僅檢出2例，2例空氣灌腸復位后恢復其特異形態(tài)而經(jīng)超聲診斷，故對于反復發(fā)作的腸套疊，有便血瘸史及年長的患兒，應在空氣灌腸復位成功后再行超聲檢查，有意識的尋找可能的誘發(fā)點，提高梅克爾憩室的檢出率。淋巴瘤是常見的小兒腸道惡性腫瘤，常因腹部包塊就診，在早期體積較小時容易誘發(fā)腸套疊，是常見的PI.P。
        淋巴瘤回聲極低且均勻，為腸擘偏心性增厚改變，不壓迫腸腔超聲容易診斷，但有固淋巴瘤呈囊性改變而將淋巴瘤誤診為腸重復畸形 伴腸套疊的報道二。體積小的淋巴瘤超聲容易漏診，本組1倒將套人部的小段低回聲區(qū)醍認為增厚的回盲部而導致漏診。奉組1例腹型紫癜繼發(fā)腸套疊時皮膚出血點尚未出現(xiàn)，檢查時僅滿足于腸套疊的診斷，而忽略了其他部位腸壁水腫增厚改變及腸系膜的回聲變化導致漏診，因此，當超聲發(fā)現(xiàn)腸套疊包塊時，應有意識的現(xiàn)察腹腔其他部位腸管的形態(tài)、蠕動情況、血運及有無腹水，排除彌漫性病變誘發(fā)的腸套疊。 陳文娟等認為繼發(fā)性腸套疊因器質(zhì)性病灶會套人腸管壓迫腸壁系膜血管，更易導致腸壞死。超聲表現(xiàn)為套疊部位腸壁明顯增厚，腸管層次不清楚，套內(nèi)秘液，腸壁未見血流信號，遠端腸管擴張，蠕動減弱及消失，可見腹腔積液。本組3例合并腸壞死，套疊用塊范圍較大，可見多個腸擘層次，提示為復型腸套巷，套八部病灶壞死后結(jié)構(gòu)顯示模糊，失去病變原有 的超聲圖像特征是漏診的主要原因。

        結(jié) 論

         梅克爾憩室、幼年性息肉及腸重復畸形是繼發(fā)性腸套疊常見的病理性誘發(fā)點。超聲不僅能診斷腸套疊，而且能發(fā)現(xiàn)部分病理眭誘發(fā)點，判斷有無合并腸壞死，為臨床治療提供重要依據(jù)，應作為的檢查方法。