高血壓性小腦出血分型及其手術(shù)治療的臨床觀察

　　作者：朱選文,黃輝蘭,邱冠桓,張?zhí)煲?作者單位：廣東省梅州市興寧市人民醫(yī)院外一科,廣東梅州,514500

　　【摘要】目的：探究分型不同的高血壓性小腦出血的臨床特征，并分析相應(yīng)手術(shù)方式的治療效果。方法：對我院2010年7月～2012年2月收治的高血壓性小腦出血患者14例的分型、手術(shù)方式、治療效果等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)CT復(fù)查顯示：13例血腫清除，1例大部分清除;術(shù)后 12例手術(shù)成功(85.7%)，1例患者因出現(xiàn)腦疝死亡，1例(外側(cè)型)因術(shù)后再出血搶救無效死亡。隨訪3個月后，根據(jù)ADL(日常生活能力)對患者評分：5例恢復(fù)較好;4例中殘;1例生活不能自理，需借助拄杖行走;1例重殘;1例植物生存狀態(tài)。結(jié)論：根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥向患者及時給予早期手術(shù)治療對提高治療成功率、保證預(yù)后良好、提高患者存活率具有重要意義。
　　【關(guān)鍵詞】高血壓,小腦出血,分型,手術(shù)療效

　　高血壓性小腦出血是一種由高血壓引起且臨床上較為罕見的疾病，其在高血壓性腦出血中的發(fā)生率大約為10%[1]。因高血壓性小腦出血具發(fā)病隱匿、缺乏早期特異性臨床表現(xiàn)、病情進(jìn)展急驟等特點，使得臨床上對其的早期診斷難度較高，不易掌握正確的治療時機(jī)和治療方法，導(dǎo)致其在腦血管病中具有極高的致殘和致死率 [2]。因此，如何改善對高血壓性小腦出血患者的早期診斷和治療至關(guān)重要，并逐漸成為研究焦點。我院結(jié)合14例患者的不同分型給予不同的手術(shù)治療方法，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料

　　我院2010年7月～2012年2月收治的14例患者，入院前經(jīng)CT、MRI檢查均證實為高血壓性小腦出血，診斷標(biāo)準(zhǔn)完全遵循我國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議所制定的診斷原則，并排除了因動靜脈畸形、動脈瘤等造成的出血。其中男8例，女6例，年齡38～75歲，平均年齡為56.5歲。14例患者均有高血壓病史，其中5例伴有糖尿病史，2例伴有冠心病史，3例伴有高血脂癥。
　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　患者均為急性起病，1例表現(xiàn)出循環(huán)功能紊亂，2例出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，7例眩暈并伴有惡心，4例頭暈并伴行走不穩(wěn)?；颊呷朐簳rGlasgow評分情況：3例 3～5分，8例6～8分，3例9～15分;患者血壓情況：舒張壓為90～120 mmHg;收縮壓為150～240 mmHg。經(jīng)CT掃描提示：3例中間型(血腫存在小腦蚓部)、9例外側(cè)型(小腦半球)和2例混合型(小腦半球并累及蚓部);其中10例血腫出血破入第四腦室，根據(jù)多田氏公式可得出：患者血腫量為11～27ml，平均為19ml。
　　1.3 治療方法

　　本文根據(jù)患者的年齡、病情程度、CT分型等的不同給予不同的手術(shù)治療方式?；颊咄ㄟ^枕骨開窗開顱術(shù)清除血腫;針對血腫破入第四腦室者，應(yīng)連通第四腦室腔和血腫腔將血腫清除，之后放置外引流管。如出血破入第四腦室而引發(fā)的急性梗阻性腦積水者，聯(lián)合行側(cè)腦室外引流術(shù)。
　　2 結(jié)果

　　術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)CT復(fù)查顯示出：13例血腫清除，1例大部分清除;術(shù)后12例手術(shù)成功(85.7%)，1例患者因出現(xiàn)腦疝死亡，1例(外側(cè)型)術(shù)后再出血搶救無效死亡。隨訪3個月后，根據(jù)ADL(日常生活能力)對患者評分：5例恢復(fù)較好;4例中殘;1例生活不能自理，需依靠拄杖行走;1例重殘;1例植物生存狀態(tài)。
　　3 討論

　　高血壓是引起小腦出血的主要因素，其中齒狀核區(qū)域是小腦出血的常見區(qū)域。主要因為直接從小腦三對動脈分支來的齒狀核動脈延伸至齒狀核附近時出現(xiàn)血管分支增多，血管直徑變小，當(dāng)存在高血壓等誘因時，會因血液流變學(xué)、血管阻力發(fā)生的變化產(chǎn)生湍流、渦流，進(jìn)而擠壓或壓迫腦干及其發(fā)出的神經(jīng)、阻塞第四腦室。所以，小腦出血不僅會對小腦功能帶來損傷，也會對全腦性功能造成損害，具極高致殘和致死率。有文獻(xiàn)報道發(fā)生腦出血的20～30 min顱內(nèi)形成血腫，3小時內(nèi)尚未出現(xiàn)血腫周邊水腫，7小時后血腫周邊水腫逐漸加劇，造成周邊腦組織發(fā)生不可逆損傷，且其隨時間延長而加劇[3]。因此針對病情許可的小腦出血患者，及時的手術(shù)治療對提高手術(shù)成功率、改善預(yù)后至關(guān)重要[4]。
　　手術(shù)治療的實施與否應(yīng)結(jié)合患者的年齡、血腫量大小、CT分型、意識狀態(tài)、第四腦室形態(tài)、有無梗阻性腦積水等作綜合考慮。若患者出現(xiàn)以下狀況時應(yīng)積極給予手術(shù)治療：①患者血腫量大于10 ml，血腫直徑大于3.0cm;②意識出現(xiàn)障礙并呈進(jìn)行性惡化，GCS得分不斷下降(但>2分);③因小腦出血破入四腦室而引發(fā)的急性梗阻性腦積水;④血腫周邊較早出現(xiàn)水腫，且占位明顯，基底池或(和)第四腦室出現(xiàn)移位、消失、受壓變形。對于血腫量小于10ml，血腫直徑小于3cm，意識清晰，具穩(wěn)定臨床表現(xiàn)，無腦積水的患者，可優(yōu)先考慮給予其保守治療。唐世發(fā)[5]也提出對于無意識障礙、無腦積水、腦疝形成者，有效的保守治療也可促使部分病人得到良好恢復(fù)。
　　本文14例患者經(jīng)CT掃描提示：3例中間型(21.4%)、9例外側(cè)型(64.3%)和2例混合型(14.3%)，顯示出小腦半球發(fā)生血腫的幾率顯著高于蚓部，與有關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[6]。術(shù)后1例患者因出現(xiàn)腦疝死亡，主要原因是后顱窩空間較小，較大出血量會引起后顱窩壓力驟然上升，出現(xiàn)梗阻性腦積水和腦干受壓，終形成枕骨大孔疝而死亡;1例術(shù)后再出血搶救無效，所以我們提出：做到術(shù)中止血、減壓充分、顱內(nèi)壓控制良好、術(shù)后密切關(guān)注血壓、避免癲癇和保證氣道通暢等對預(yù)防術(shù)后腦缺血和再出血具決定性作用。
　　綜上所述，充分考慮患者的CT分型、血腫量大小、第四腦室形態(tài)、有無梗阻性腦積水等相關(guān)因素，及早選擇手術(shù)治療是搶救小腦出血、保證預(yù)后良好、提高患者存活率的關(guān)鍵所在。
　　【參考文獻(xiàn)】
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　　[4]魏俊,王威,董偉,等.高血壓小腦出血手術(shù)治療34 例分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(4):569-570.

　　[5]唐世發(fā).小腦出血42例診療體會[J].實用全科醫(yī)學(xué),2007,5(6):507-508.

　　[6]戴月紅,陳考珍,童旭英. 高血壓性小腦出血臨床特點分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007,10(7)：6-78.