作者:盧帆 作者單位:廣東省普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東普寧,515300
【摘要】 目的 探討小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓殼核腦出血的療效。方法 回顧性分析應(yīng)用小骨窗開顱,顯微鏡下清除殼核血腫及止血治療22例患者的臨床資料。結(jié)果 臨床治愈20例,按ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)5例,Ⅳ級(jí)2例,死亡2例。結(jié)論 小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓性殼核腦出血療效滿意,能明顯提高高血壓殼核腦出血的治療效果。
【關(guān)鍵詞】 高血壓殼核腦出血,小骨窗開顱,顯微手術(shù)
高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病,其臨床表現(xiàn)重,預(yù)后差,死亡率高。手術(shù)治療方法多,但效果均不太滿意。傳統(tǒng)開顱手術(shù)死亡率27%~35%[1]我院于2004年3月至2010年3月利用小骨窗開顱顯微鏡輔助,行高血壓殼核腦出血手術(shù)治療,共22例,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 22例病人中,男性13例,女性9例,年齡55~83歲,平均60.4歲。所有病人都有高血壓史,淺或中度昏迷,一側(cè)肢體偏癱。入院即行頭顱CT診斷為殼核腦出血。血腫量10~50毫升,平均38.5毫升。有17例血腫破入腦室。血腫位于左側(cè)殼核12例,右側(cè)殼核7例。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在氣內(nèi)麻下進(jìn)行,取顳部直切口,長(zhǎng)約4cm,先于中點(diǎn)用顱骨鉆鉆出一孔,而后咬骨鉗咬出一直徑為2.5~3.5cm左右的骨窗,工型剪開硬腦膜,利用腦穿針確定血腫腔的部位后,經(jīng)顳下回或顳中回,切開腦組織進(jìn)入血腫腔。顯微鏡輔助下盡量大部分用微型吸引器分塊分段吸出血腫,如血塊較硬者則用顯微瘤鉗鉗碎分開后再分塊吸出。對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行雙極仔細(xì)止血,血腫大部清除后反復(fù)沖洗生理鹽水,確定腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后,殘腔內(nèi)腦組織表面貼附明膠海綿,術(shù)腔內(nèi)均留置外引流管。合并血腫破入腦室者,可打通腦室,放置引流管入側(cè)腦室內(nèi)行外引流。術(shù)中腦內(nèi)血腫大部清除后若腦壓仍較高,向外膨出明顯者需行去骨瓣減壓。
1.3 結(jié)果
術(shù)后3例再出血,死亡2例(死亡率為9%)。余17例患者ADL (日常生活能力)評(píng)級(jí):按ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)5例,Ⅳ級(jí)2例。預(yù)后不良率較傳統(tǒng)開顱手術(shù)死亡率(27%~35%[1])下降明顯。術(shù)后病人的意識(shí)大多都很快好轉(zhuǎn),血壓明顯較術(shù)前降低。2例患者均死于肺部感染。
2 討論
微創(chuàng)手術(shù)是神經(jīng)外科的發(fā)展方向,高血壓殼核腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥,是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病,起病急, 致死致殘率高。高血壓腦出血的外科手術(shù)治療目的在于:①及時(shí)清除血腫,有效降低顱內(nèi)壓,減輕繼發(fā)性腦損害、腦水腫,使患者順利度過(guò)急性期。②盡量減少后遺癥,大限度保持功能。提高生活質(zhì)量。高血壓腦出血外科治療的術(shù)式眾多,但至今尚無(wú)獲得的治療手段[2]。通過(guò)回顧本組病例分析,與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比較,本組死亡率下降明顯,預(yù)后好,重殘率也較低。
研究表明,腦出血發(fā)病20~30分鐘內(nèi)顱內(nèi)血腫形成,其中62%病人2h 后便不再繼續(xù)出血。出血點(diǎn)四周局部腦組織受到動(dòng)脈血流沖擊而產(chǎn)生原發(fā)性損害,從而形成腦內(nèi)血腫, 除血腫可引起周圍腦組織急性受壓、移位或崩解外, 腦出血產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白及其分解產(chǎn)物等毒性物質(zhì), 可使血腦屏障破壞, 使腦細(xì)胞代謝障礙而產(chǎn)生酸中毒, 使血腫周圍腦組織由近至遠(yuǎn)出現(xiàn)水腫、壞死、血管周圍性出血、海綿樣變性等一系列病理變化,加劇腦損害。這些變化在腦出血發(fā)病6~7h后逐漸明顯, 此后腦損害為不可逆性的。且水腫逐漸加重[3]對(duì)腦出血施行手術(shù)清除血腫,及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫,打破出血后細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)[4]。
小骨窗顯微鏡輔助手術(shù)治療的根本目的就是以小手術(shù)創(chuàng)傷保留更多的神經(jīng)功能,從而獲取患者佳的治療效果。顯微鏡輔助下為手術(shù)創(chuàng)造了良好的術(shù)野,止血,可操作性強(qiáng),相對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間。高血壓腦出血以殼核出血居多,清除要循序漸進(jìn)、逐步深入、堅(jiān)持直視下操作的原則,使用頭架以及自動(dòng)牽開器有利于顯露良好術(shù)野及減少人工牽拉所致的腦損傷。
我們采用小骨窗顯微鏡輔助手術(shù)方法,治療的 22例病人大多獲得了良好的預(yù)后,總結(jié)優(yōu)點(diǎn)是:(1)手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,極大減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn);(2)顯微鏡有良好的照明,術(shù)野顯露好,腦組織損傷輕;(3)血腫大部分清除,直視下止血效果好,避免了盲目電凝腦組織和血管,減少損傷;(4)大部分病員恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用少。因此顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓殼核腦出血,臨床療效確切, 安全性高,可以明顯降低死亡率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高臨床療效。
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