22例高血壓殼核腦出血小骨窗開顱顯微手術(shù)治療觀察

　　 作者：盧帆 作者單位：廣東省普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東普寧,515300

　　【摘要】 目的 探討小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓殼核腦出血的療效。方法 回顧性分析應(yīng)用小骨窗開顱，顯微鏡下清除殼核血腫及止血治療22例患者的臨床資料。結(jié)果 臨床治愈20例，按ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例，死亡2例。結(jié)論 小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓性殼核腦出血療效滿意，能明顯提高高血壓殼核腦出血的治療效果。
　　【關(guān)鍵詞】 高血壓殼核腦出血,小骨窗開顱,顯微手術(shù)

　　高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)重，預(yù)后差，死亡率高。手術(shù)治療方法多，但效果均不太滿意。傳統(tǒng)開顱手術(shù)死亡率27%～35%[1]我院于2004年3月至2010年3月利用小骨窗開顱顯微鏡輔助，行高血壓殼核腦出血手術(shù)治療，共22例，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 22例病人中，男性13例，女性9例，年齡55～83歲，平均60.4歲。所有病人都有高血壓史，淺或中度昏迷，一側(cè)肢體偏癱。入院即行頭顱CT診斷為殼核腦出血。血腫量10～50毫升，平均38.5毫升。有17例血腫破入腦室。血腫位于左側(cè)殼核12例，右側(cè)殼核7例。
　　1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在氣內(nèi)麻下進(jìn)行，取顳部直切口，長(zhǎng)約4cm，先于中點(diǎn)用顱骨鉆鉆出一孔，而后咬骨鉗咬出一直徑為2.5～3.5cm左右的骨窗，工型剪開硬腦膜，利用腦穿針確定血腫腔的部位后，經(jīng)顳下回或顳中回，切開腦組織進(jìn)入血腫腔。顯微鏡輔助下盡量大部分用微型吸引器分塊分段吸出血腫，如血塊較硬者則用顯微瘤鉗鉗碎分開后再分塊吸出。對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行雙極仔細(xì)止血，血腫大部清除后反復(fù)沖洗生理鹽水，確定腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后，殘腔內(nèi)腦組織表面貼附明膠海綿，術(shù)腔內(nèi)均留置外引流管。合并血腫破入腦室者，可打通腦室，放置引流管入側(cè)腦室內(nèi)行外引流。術(shù)中腦內(nèi)血腫大部清除后若腦壓仍較高，向外膨出明顯者需行去骨瓣減壓。
　　1.3 結(jié)果

　　術(shù)后3例再出血，死亡2例(死亡率為9%)。余17例患者ADL (日常生活能力)評(píng)級(jí)：按ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例。預(yù)后不良率較傳統(tǒng)開顱手術(shù)死亡率(27%～35%[1])下降明顯。術(shù)后病人的意識(shí)大多都很快好轉(zhuǎn)，血壓明顯較術(shù)前降低。2例患者均死于肺部感染。
　　2 討論

　　微創(chuàng)手術(shù)是神經(jīng)外科的發(fā)展方向，高血壓殼核腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥,是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病,起病急, 致死致殘率高。高血壓腦出血的外科手術(shù)治療目的在于：①及時(shí)清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦損害、腦水腫，使患者順利度過(guò)急性期。②盡量減少后遺癥，大限度保持功能。提高生活質(zhì)量。高血壓腦出血外科治療的術(shù)式眾多，但至今尚無(wú)獲得的治療手段[2]。通過(guò)回顧本組病例分析，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比較，本組死亡率下降明顯，預(yù)后好，重殘率也較低。
　　研究表明，腦出血發(fā)病20～30分鐘內(nèi)顱內(nèi)血腫形成，其中62%病人2h 后便不再繼續(xù)出血。出血點(diǎn)四周局部腦組織受到動(dòng)脈血流沖擊而產(chǎn)生原發(fā)性損害，從而形成腦內(nèi)血腫, 除血腫可引起周圍腦組織急性受壓、移位或崩解外, 腦出血產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白及其分解產(chǎn)物等毒性物質(zhì), 可使血腦屏障破壞, 使腦細(xì)胞代謝障礙而產(chǎn)生酸中毒, 使血腫周圍腦組織由近至遠(yuǎn)出現(xiàn)水腫、壞死、血管周圍性出血、海綿樣變性等一系列病理變化,加劇腦損害。這些變化在腦出血發(fā)病6～7h后逐漸明顯, 此后腦損害為不可逆性的。且水腫逐漸加重[3]對(duì)腦出血施行手術(shù)清除血腫，及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，打破出血后細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)[4]。
　　小骨窗顯微鏡輔助手術(shù)治療的根本目的就是以小手術(shù)創(chuàng)傷保留更多的神經(jīng)功能，從而獲取患者佳的治療效果。顯微鏡輔助下為手術(shù)創(chuàng)造了良好的術(shù)野，止血，可操作性強(qiáng)，相對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間。高血壓腦出血以殼核出血居多，清除要循序漸進(jìn)、逐步深入、堅(jiān)持直視下操作的原則，使用頭架以及自動(dòng)牽開器有利于顯露良好術(shù)野及減少人工牽拉所致的腦損傷。
　　我們采用小骨窗顯微鏡輔助手術(shù)方法，治療的 22例病人大多獲得了良好的預(yù)后，總結(jié)優(yōu)點(diǎn)是：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短，極大減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn);(2)顯微鏡有良好的照明，術(shù)野顯露好,腦組織損傷輕;(3)血腫大部分清除,直視下止血效果好,避免了盲目電凝腦組織和血管,減少損傷;(4)大部分病員恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用少。因此顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓殼核腦出血，臨床療效確切, 安全性高,可以明顯降低死亡率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高臨床療效。
　　【參考文獻(xiàn)】
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