神經(jīng)外科開展腦前循環(huán)動脈瘤顯微手術的臨床治療體會

　 　作者：李雙 作者單位：內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院神經(jīng)外科,022150

　　【摘要】 目的 探討神經(jīng)外科開展腦前循環(huán)動脈瘤顯微手術的臨床效果。方法回顧性分析23例神經(jīng)外科開展腦前循環(huán)動脈瘤顯微手術患者的臨床資料。結果 共19例行動脈瘤瘤頸夾閉術,4例行動脈瘤瘤壁包裹加固術。全部病例術后隨訪3個月，其中恢復良好16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。結論 對于前循環(huán)動脈瘤的顯微外科手術需根據(jù)患不同類型的前循環(huán)動脈瘤制定不同類型的手術方式，掌握好手術時機，充分準備，精心手術，加強術中及術后管理是手術成功的關鍵因素，顯微手術治療腦前循環(huán)動脈瘤是一種很好的治療方式，可獲得滿意的臨床效果。
　　【關鍵詞】神經(jīng)外科,腦前循環(huán)動脈瘤,顯微,手術

　　近來顱內(nèi)動脈瘤的診斷率逐年上升，有關報道顱內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))的動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的85%。腦前循環(huán)動脈瘤是一種致殘和致死率很高的疾病，早期顯微手術治療可預防再出血、減輕腦血管痙攣。自2008年1月～2012年1月我院共對23例腦前循環(huán)動脈瘤患者進行早期顯微手術治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 選取2008年1月～2012年1月在我院行顯微手術治療23例腦前循環(huán)動脈瘤的患者，其中男16例，女7例，年齡17～75歲，平均46.7歲。 蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，未破裂動脈瘤2例，出血18例，第二次出血3例。
　　1.2 臨床表現(xiàn)及體檢 表現(xiàn)為突發(fā)及反復性頭痛、惡心、嘔吐等高顱內(nèi)壓腦膜刺激征同時伴有偏癱、眼瞼下垂及意識障礙等臨床癥狀和相應部位的神經(jīng)定位癥狀;體檢時有腦膜刺激征、偏癱等，腰穿有血性腦脊液。其中伴高血壓者15例、伴冠心病11例、伴糖尿病13例。術前按Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級6例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。
　　1.3 影像學檢查 所有患者均行頭顱CT或MRI掃描，其中前交通動脈瘤11例，大腦前動脈瘤4例，大腦中動脈瘤5例，頸內(nèi)后交通動脈瘤3例。
　　1.4 手術時機和手術方法 末次出血后立即手術16例， 24小時內(nèi)手術4例，36小時內(nèi)手術3例。所有手術均行顯微手術治療，在全身麻醉氣管插管后一般情況為頭后仰10°，側屈10°，向?qū)刃D(zhuǎn)10°～15°，選擇優(yōu)勢供血側翼點入路，開顱時咬除蝶骨嵴，解剖外側裂池，牽開額葉和顳葉，解剖視交叉池、頸動脈池、嗅池及終板池等，找到動脈瘤行瘤頸夾閉或行動脈瘤瘤壁包裹加固術，在分離或夾閉瘤頸時采用控制性低血壓，平均動脈壓控制在80mmHg左右，17例術中臨時阻斷載瘤動脈，合并血腫者一并予以清除，必要時留置多孔引流管，術后常規(guī)用尼莫地平防止腦血管痙攣，同時給予擴充血容量以提高血壓，對急性腦積水，要用藥脫水等措施。
　　1.5 預后評價 患者生活及工作無影響為良好;患者遺留輕度神經(jīng)功能障礙，但能生活自理無大影響為輕殘;患者生活不能自理和癱瘓臥床為重殘;患者死亡。
　　2 結果

　　本組23例，共19例行動脈瘤瘤頸夾閉術，4例行動脈瘤瘤壁包裹加固術。全部病例術后隨訪3個月，其中恢復良好16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。
　　3 討論

　　3.1 動脈瘤的術前診斷避免遺漏 對動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要警惕顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的可能，有文獻報道可高達33%,因此要求術前盡量避免遺漏動脈瘤尤其是未出血動脈瘤的存在。
　　3.2 手術入路的選擇 動脈瘤部位和形態(tài)直接決定治療方法的選擇，對于決定手術的動脈瘤，應根據(jù)其大小、形態(tài)、瘤頸寬度、載瘤動脈及穿通支情況選擇合適的手術入路和動脈瘤夾的選擇。切皮及骨瓣范圍可根據(jù)動脈瘤部位、指向，以及顱內(nèi)血腫的部位適當向額部或顳部擴展，即可獲得滿意的暴露要求。對于動脈瘤術中容易破裂的動脈瘤，術前應做好充分的準備。
　　3.3 動脈瘤術中處理體會 術中骨瓣應足夠大，便于術后腦腫脹嚴重者去骨瓣減壓,打開腦池，耐心吸除血性腦脊液，使腦組織自然回縮，充分暴露減少對腦組織的牽拉。術中動脈瘤破裂出血是大風險，預防術中破裂及破裂后能否有效處理是手術成功的關鍵。但動脈瘤術中破裂危險在任何時期手術中均存在。因此，在早期手術治療過程中對動脈瘤發(fā)生破裂要有足夠認識和思想準備。因此，動脈瘤術中破裂是手術失敗、術后傷殘、致死的主要原因，根據(jù)動脈瘤手術時機以及動脈瘤自身特點，要求術者在術中要鎮(zhèn)靜、正確指揮與全體手術組人員的有效配合至關重要。若出現(xiàn)術中動脈瘤破裂應迅速的暴露動脈瘤，適當控制血壓，解剖及分離動脈瘤及載瘤動脈遠近端，予以臨時性阻斷時間<15分鐘，并成功夾閉動脈瘤，患者多無嚴重術后并發(fā)癥發(fā)生。顯微鏡下完成動脈瘤頸的夾閉，應該熟練顯微技術，操作動作要輕柔，進行銳性分離，盡量完整暴露動脈瘤及瘤周結構，選用合適的動脈瘤夾，緩慢釋放從各方向觀察瘤頸是否夾閉，有無載瘤動脈壁及分支或顱神經(jīng)被一同夾閉以及載瘤動脈及其臨近分支是否因動脈瘤夾的安置而出現(xiàn)扭曲和閉塞，出現(xiàn)上述情況應立即調(diào)整或更換合適的動脈瘤夾處理。腦動脈瘤破裂后SAH引起腦血管痙攣死亡率高達67%。血管痙攣與腦池內(nèi)血塊量有密切關系。對于蛛網(wǎng)膜下腔及動脈瘤臨近的腦內(nèi)積血清除，早期手術清除血管壁周圍積血，是預防血管痙攣的有效方法，必要時可安置腦池內(nèi)引流管;術后常規(guī)用尼莫地平防止腦血管痙攣，以大限度的確保手術的成功，減少術后并發(fā)癥。本組23例，共19例行動脈瘤瘤頸夾閉術，4例行動脈瘤瘤壁包裹加固術。全部病例術后隨訪3個月，其中恢復良好16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。
　　綜上所述 對于前循環(huán)動脈瘤的顯微外科手術需根據(jù)患不同類型的前循環(huán)動脈瘤制定不同類型的手術方式，掌握好手術時機，充分準備，精心手術，加強術中及術后管理是手術成功的關鍵因素，顯微手術治療腦前循環(huán)動脈瘤是一種很好的治療方式，可獲得滿意的臨床效果。
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