微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及治療

　　 作者：彭成,胡生 作者單位：遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院神經(jīng)外科,122000

　　【摘 要】 目的 總結(jié)微創(chuàng)治療高血壓腦出血的治療體會(huì)。方法 對(duì)我院采用微創(chuàng)鉆孔引流置管尿激酶灌注法治療高血壓腦出血120 例病人臨床資料回顧性分析。結(jié)果 其中10 例患者術(shù)后再次出血。結(jié)論 微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血具有損傷小、簡(jiǎn)單有效的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后再出血死亡率、致殘率極高，應(yīng)引起足夠重視。
　　【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)鉆孔;高血壓腦出血;再出血;原因;治療

　　我院自2004 年1 月至2009 年7 月采用微創(chuàng)鉆孔引流置管尿激酶灌注法治療高血壓腦出血120 例，獲得良好的治療效果，其中10 例患者術(shù)后再次出血，根據(jù)具體情況，分別予以不同的方法治療，現(xiàn)具體報(bào)告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料
　　本組120例中，男80 例，女40例，年齡35～80歲，平均61歲，均有高血壓病史，GCS評(píng)分3～8分50例，9～12分40例，12分以上30例，出血部位，基底節(jié)區(qū)80例(破入腦室60例)，丘腦出血20例(均破入腦室)，其他部位20例(額葉5例，顳葉10例，頂葉3例，枕葉2例)，腦疝者10例。據(jù)多田公式計(jì)算血腫量30～105毫升，平均58毫升。
　　1.2 治療方法

　　手術(shù)均于發(fā)病后6～24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，根據(jù)CT結(jié)果，局麻下行顱骨鉆孔，以12 號(hào)硅膠管于血腫大平面置入血腫腔，后緩慢抽吸沖洗，抽出血腫15～20 毫升為宜。術(shù)后天開(kāi)始用尿激酶2 萬(wàn)單位加生理鹽水3 毫升注入血腫腔，閉管2 小時(shí)后開(kāi)放，每日2 次，予以預(yù)防感染，脫水，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，防止并發(fā)癥等治療，一般引流7～10 日，復(fù)查CT血腫基本清除后拔管。
　　2 結(jié)果

　　術(shù)后生存100 例(83.3%)，死亡20 例，生存100 例患者出院時(shí)根據(jù)日常日常生活活動(dòng)能力標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)40 例，Ⅲ級(jí)10 例，Ⅳ級(jí)10 例，Ⅴ級(jí)10 例。死亡率為16.7%。
　　120 例患者中有10 例(8.33%)血腫量較術(shù)前有所增加，根據(jù)不同情況行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)5 例，死亡4 例，行側(cè)腦室外引流4 例，死亡2 例，未再次手術(shù)1 例，死亡1 例。
　　3 討論

　　3.1 高血壓腦出血發(fā)生后病情兇險(xiǎn)[1]

　　6 小時(shí)后血腫周圍即可發(fā)生不可逆性腦組織壞死，因此次手術(shù)時(shí)機(jī)多趨向于早期或超早期，但超早期手術(shù)再出血率較高，所以我們以出血后6～12 小時(shí)為佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本組患者術(shù)后再出血率為8.33%，分析原因如下[2]：①高血壓腦出血患者小動(dòng)脈壁存在有纖維變性、透明樣變，甚至動(dòng)脈粥樣硬化斑，血管硬、脆，缺乏彈性，容易破裂出血。還有學(xué)者認(rèn)為高血壓患者腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈上存在粟粒狀微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)可破裂出血。②血腫周圍腦組織在血腫清除后快速?gòu)?fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢，血腫壁尚未形成。③抽血過(guò)量，或速度過(guò)快，損傷了血腫腔周圍的腦組織。④術(shù)后血壓控制不理想，病人躁動(dòng)不安。⑤呼吸道不通暢時(shí)血壓易波動(dòng)引起再出血，病人可因昏迷致誤吸、痰液蓄積、舌根后墜等引起氣道梗阻，故昏迷病人宜及早行氣管切開(kāi)。⑥情緒與排便因素：病人意識(shí)好轉(zhuǎn)后常伴有偏癱、失語(yǔ)、生活不能自理，加之對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，極易產(chǎn)生憂慮、恐懼、急躁等情緒波動(dòng)，或排便用力過(guò)猛誘發(fā)血壓驟然升高，導(dǎo)致再出血。⑦凝血功能障礙：高血壓、冠心病、肝功能不良等長(zhǎng)期服用阿司匹林、非皮質(zhì)類固醇抗炎藥導(dǎo)致凝血功能異常

　　3.2 預(yù)防及處理[3]

　　①將血壓控制在目標(biāo)血壓范圍之內(nèi)，能防止出血事件的發(fā)生，一般術(shù)前將血壓控制在130～150 mmHg/80～95 mmHg比較穩(wěn)妥。高曉蘭等研究表明，高血壓腦出血再出血常見(jiàn)于舒張壓>90 mmHg的病例，而舒張壓<70 mmHg的病例無(wú)一例發(fā)生再出血。②術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止躁動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征變化及引流管液的性狀，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與情感交流、生活護(hù)理顯得尤為重要。③術(shù)中掌握次全血腫清除，無(wú)阻力抽吸、等量置換的原則，術(shù)后用低溫鹽水持續(xù)灌洗的方法能預(yù)防再出血。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)活躍出血應(yīng)采取以下措施：立即停止抽吸，局部應(yīng)用止血?jiǎng)? ℃冰鹽水5 ml+腎上腺素0.5 mg或立止血1KU+鹽水10 ml反復(fù)沖洗血腫腔，安放可靠的引流管。若觀察出血嚴(yán)重，止血無(wú)效者立即復(fù)查頭顱CT視情況必要時(shí)開(kāi)顱止血。④結(jié)合亞低溫腦保護(hù)能獲得滿意療效。⑤若觀察出血量大，止血無(wú)效，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT，視情況必要時(shí)開(kāi)顱止血，去骨瓣減壓，或加腦室外引流。
　　總之，高血壓腦出血術(shù)后再出血死亡率、致殘率極高，應(yīng)引起足夠重視，避免其發(fā)生，早發(fā)現(xiàn)，早處理。
　　【參考文獻(xiàn)】
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　　[2] Bee GH.Rapid expansion of hypertnesive hemorrhage.Neur osurgery,1992,7(1):31-35.

　　[3] NILSSON O G,LINDGREN A, BRANDT L,et al.Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrh age:a prospective study of a defined population [J]. J Neuro surg,2002,97(3):531-536.