微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流治療高血壓腦出血(基底節(jié)區(qū))206例分析

　 　作者：額布日勒?qǐng)D1,丁建魁1,吳喜1,吳亞軍1　　作者單位：1 137400 內(nèi)蒙古興安盟，興安盟人民醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流;高血壓;腦出血

　　高血壓腦出血是北方地區(qū)常見(jiàn)病，多發(fā)病，病情危重，預(yù)后差，常遺留不同程度的后遺癥，輕者偏癱失語(yǔ)，重者長(zhǎng)期昏迷，甚至死亡。嚴(yán)重威脅廣大患者的生活質(zhì)量及生命安全。采取適時(shí)的手術(shù)治療及合適的手術(shù)方式可以明顯降低高血壓腦出血的死亡率。本院自2008年1月—2011年6月選擇性應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流治療高血壓腦出血206例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料本院自2008年1月—2011年6月利用YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流治療2 內(nèi)蒙古興安盟，興安盟阿爾山市醫(yī)院外科

　　3 內(nèi)蒙古興安盟，興安盟蒙醫(yī)醫(yī)院高血壓腦出血206例，其中男115例，女91例;年齡42~81歲，平均61.5歲。既往均有明確高血壓病史，高血壓215/120mmHg，低血壓160/105mmHg，均未規(guī)律服藥。對(duì)于外傷性腦出血、腦干出血、小腦出血，出血量在15ml以內(nèi)者，破入腦室者及瞳孔散大者不在統(tǒng)計(jì)之列。
　　1.2臨床表現(xiàn)及出血部位其中清醒46例，嗜睡52例，淺昏迷58例，中度昏迷50例，語(yǔ)言障礙57例，均有不同程度的肢體活動(dòng)障礙。均查頭顱CT證實(shí)是基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量25~80ml，平均52.5ml。
　　1.3治療方法根據(jù)頭顱CT(基線，層距)確定血腫中心的顱表定位，避開(kāi)外側(cè)裂。麻醉方式取局麻加強(qiáng)化，煩躁嚴(yán)重者取全麻，穿刺選擇顳部(側(cè)方)距血腫近處，垂直于血腫平面或適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針，鉆透顱骨(有突破感時(shí))后退出鉆芯，換成導(dǎo)芯，繼續(xù)緩慢穿刺入血腫腔，穿刺成功后頂端退出導(dǎo)芯，可見(jiàn)陳舊性血液流出，用蓋帽封死，側(cè)孔接引流管，穿刺針向各方向緩慢旋轉(zhuǎn)并輕柔抽吸出血腫液態(tài)部分切勿暴力抽吸防止出血。安裝碎吸針，反復(fù)沖洗至清亮。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，如果引流管位置理想，血腫腔內(nèi)注入含尿激酶2~4萬(wàn)單位生理鹽水2~4ml，夾閉4~6h后開(kāi)放，以溶解血腫。術(shù)后1、3、5天復(fù)查頭顱CT，了解殘留血腫情況。引流管保留時(shí)間根據(jù)頭顱CT情況而定，一般不超過(guò)1周，防止顱內(nèi)感染。血腫大部分消失時(shí)可拔除穿刺針。血腫較多者可以每日2次注入尿激酶。
　　2結(jié)果

　　術(shù)后隨訪3~6個(gè)月，按日常生活活動(dòng)能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日?；顒?dòng)能力者38例;Ⅱ級(jí)：可獨(dú)立生活，部分恢復(fù)生活能力者98例;Ⅲ級(jí)：可扶拐行走者65例;Ⅳ級(jí)：清醒但臥床不起者4例。死亡1例。
　　3討論

　　腦內(nèi)動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)下內(nèi)皮細(xì)胞崩解、脫落后內(nèi)層將失去天然屏障、營(yíng)養(yǎng)及代謝的來(lái)源，在血壓突然改變時(shí)內(nèi)層出現(xiàn)斷裂[1]。隨著血壓進(jìn)一步增高而血管壁破裂出血，血液在腦內(nèi)聚集形成血腫。高血壓腦出血是危及生命的常見(jiàn)病，其特點(diǎn)是起病急、發(fā)病率高、死亡率高，高達(dá)50%[2]，致殘率高。隨著CT廣泛應(yīng)用于臨床，特別是基層臨床，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，方法簡(jiǎn)單，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短，能迅速清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕顱腦損傷，減少后遺癥，降低死亡率，提高治愈率。對(duì)于中等量血腫(30~50ml)比較適合。對(duì)于老年患者合并腦萎縮嚴(yán)重者血腫在60~80ml者此方法效果也良好。但是對(duì)于合并腦疝者不適合使用此方法，應(yīng)采取開(kāi)顱手術(shù)方法解除腦疝。內(nèi)科保守治療適用于出血量較少的病人。早期微創(chuàng)治療能盡早降低顱內(nèi)壓，保護(hù)周圍正常腦組織，過(guò)晚血腫周圍腦組織水腫、變性、液化，影響以后功能恢復(fù)。但是過(guò)早實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，因破裂血管不牢固，容易造成再出血。手術(shù)時(shí)間距發(fā)病時(shí)間越近越容易再出血[3]。本組病例超早期手術(shù)14例，再出血后開(kāi)顱手術(shù)6例，上述4例臥床不起者均屬此類。發(fā)病6h后由于血液凝固及血腫擠壓的作用形成穩(wěn)定血腫，為穿刺佳時(shí)間。高血壓是導(dǎo)致腦出血的直接及危險(xiǎn)的因素，也是再出血的主要原因，特別是煩躁不安者，血壓波動(dòng)較大，所以保持患者安靜，保持血壓的穩(wěn)定非常主要，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑及降壓藥物，但是因?yàn)榛颊哌m應(yīng)長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)，突然血壓過(guò)低會(huì)出現(xiàn)缺血情況的發(fā)生，這種缺血CT表現(xiàn)為多發(fā)點(diǎn)片狀缺血灶，影響預(yù)后，所以不能把血壓控制的過(guò)低，一般保持在160~140/90~100mmHg左右;控制腦水腫，改善腦血流。高血壓腦出血的病人常影響意識(shí)，有早期發(fā)生嘔吐而誤吸，長(zhǎng)期臥床等因素，肺部感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要的因素之一，故加強(qiáng)呼吸道的管理，保持呼吸道通暢尤為重要，必要時(shí)應(yīng)盡早氣管切開(kāi)，保持血氧飽和度在90%以上。根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏情況，應(yīng)用敏感抗生素;早期使用抑酸劑，防止應(yīng)急性潰瘍上消化道出血的發(fā)生;保持水電解質(zhì)酸堿平衡;防止肝腎功能衰竭的發(fā)生。本組死亡病例是糖尿病腎病急性腎功能衰竭死亡。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、迅速、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，并且能縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，特別適合基層醫(yī)院應(yīng)用，是治療高血壓腦出血的有效方法。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 王東春，李曉麗，王碩.高血壓腦出血患者腦小動(dòng)脈的超微結(jié)構(gòu).中國(guó)神經(jīng)精神雜志，2010,36(3)：133-136.

　　[2] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：798-803.

　　[3] 易勇，淡冰，陳犇.超早期小骨窗開(kāi)顱治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血.臨床誤診誤治，2010,23(8)：763-764.