內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)26例體會

　　 作者：黃天祥1,張建華1,陳革2　　作者單位：內(nèi)蒙古寧城，寧城縣醫(yī)院神經(jīng)外科　2 100045 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科
　　【摘要】目的探索經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤的手術(shù)治療方法。方法 26例垂體腺瘤患者,在神經(jīng)內(nèi)窺鏡下經(jīng)單鼻孔進入,不切除骨性鼻中隔,直接自蝶竇開口打開蝶竇前壁,進一步經(jīng)鞍底切除垂體腺瘤。結(jié)果 腫瘤全部切除19例,次全切除4例,大部分切除3例。術(shù)后隨訪3～28個月,19例有視力下降和(或)視野缺損者中16例術(shù)后有改善,15例患者內(nèi)分泌功能術(shù)后改善。術(shù)后發(fā)生1例腦脊液漏,7例暫時性尿崩癥。結(jié)論 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、術(shù)野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)點，是一種能有效切除垂體瘤的微侵襲手術(shù)方法。
　　【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡;經(jīng)鼻蝶入路手術(shù);垂體腺瘤

　　[Abstract] ob[x]jective To explore the technique of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenomas.Methods 26 patients with pituitary adenoma were treated by unilateral endonasal transsphenoid under neuroendoscopy. During approach,dissection of the nasal septum and median nasal conches were not made,the anterior wall of the sphenoid sinus and seller ba[x]se opened directly and adenoma resection performed.Results Total tumor resection was achieved in 19 patients,subtotal resection in 4 patients,and partial resection in 3 patients.The patients were followed up for 3-28 months,16 of the 19 patients with decreasing of vision and/or defect of visual field were improved.The endocrine function got improved in 15 patients postoperatively.Cerebrospinal fluid rhinorrhea in 1 patient and temporary diabetes insipidus in 7 patients were observed postoperatively.Conclusion With advantages of the minor injury,simple surgery procedures, clear operative visual field and the rapid postoperative recovery, the endoscopic endonasal transsphenoidal surgery was an effective and minimally invasive method to remove pituitary adenomas.

　　[Key words] endoscope;endonasal transsphenoidal surgery; pituitary adenoma

　　我院2004年6月-2010年6月經(jīng)內(nèi)鏡下鼻蝶入路垂體瘤切除26例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組患者26例，其中男10例，女16例;年齡大65歲，小21歲，平均35歲;病程1個月～14年不等，平均9個月。臨床表現(xiàn):失明1例，視力下降17例,視野改變18例,頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀7例,有內(nèi)分泌癥狀18例,其中閉經(jīng),泌乳或不孕12例,肢端肥大3例,性功能減退3例;術(shù)前泌乳素(PRL) 增高16例,生長激素(GH)增高3例,甲狀腺素T3、T4增高1 例,合并垂體卒中3例，高血壓3例,糖尿病1例。影像學(xué)檢查:MRI、冠狀CT掃描示鞍內(nèi)及鞍上占位,無顯著的鞍旁侵襲且蝶竇氣化良好,其中腫瘤鞍旁生長擠壓海綿竇2例。腫瘤大小按照垂體瘤的分類為微腺瘤7例,大腺瘤16例,巨大腺瘤3例。
　　1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

　　查血型、肝功能、凝血系列、副鼻竇CT、內(nèi)分泌及視力視野等常規(guī)檢查，術(shù)前3天抗生素滴鼻，術(shù)前1天剪鼻毛，常規(guī)給地塞米松5mg，每日2次，靜滴。
　　1.3 器械準(zhǔn)備

　　內(nèi)鏡系統(tǒng)，0°、30°硬窺鏡，直徑4mm，不同方向的刮匙，雙極電凝鑷，沖洗吸引裝置，鼻窺鏡，骨鑿或磨鉆等。
　　1.4 手術(shù)方法[1～3]

　　全麻插管，仰臥位，上半身抬高30°，頭后仰20°，稍轉(zhuǎn)向術(shù)者。顏面皮膚鼻腔0.5%碘伏消毒。在30°內(nèi)鏡下以腎上腺素和1%丁卡因棉片術(shù)側(cè)填塞鼻道至蝶篩隱窩，收縮鼻黏膜。沿中鼻甲下緣和中鼻甲與鼻中隔之間進入，在中鼻甲深部附著處內(nèi)下方找到蝶竇開口，擴大開口，并咬除部分蝶嘴增加蝶竇前壁骨窗的暴露，進入蝶竇后咬除蝶竇間隔，將蝶竇黏膜電凝后撕開暴露骨性鞍底。以骨鑿鑿開鞍底骨質(zhì)約1cm×1cm，碘伏紗條消毒鞍底硬膜，空針穿刺硬膜，明確有無血管，“十”字切開硬膜，用取瘤鉗或刮匙切除腫瘤;大部分腫瘤切除后，將30°內(nèi)鏡插入瘤腔，觀察殘余腫瘤和出血點，進一步切除鞍內(nèi)鞍上殘留腫瘤，電灼出血點;鞍內(nèi)填入明膠海綿或肌肉，鞍底硬膜口以生物蛋白膠封閉，蝶竇內(nèi)填入少許明膠海綿，以碘伏紗條填塞蝶竇和鼻腔，中鼻甲復(fù)位，手術(shù)完畢，術(shù)后3～5天拔除紗條。本手術(shù)的關(guān)鍵是蝶竇開口的辨認(rèn)[4],準(zhǔn)確定位蝶竇和鞍底是經(jīng)蝶手術(shù)順利進行的關(guān)鍵，蝶竇口是定位蝶竇的解剖標(biāo)志,同時應(yīng)注意蝶竇口的位置和形態(tài)的變異，術(shù)前認(rèn)真閱讀頭顱CT及MRI片,明確蝶竇形態(tài),腫瘤大小、質(zhì)地、侵襲方向等情況,術(shù)中利用內(nèi)鏡觀察蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu),如將30°內(nèi)窺鏡置入蝶竇,可顯露一個蝶后壁的全景圖:斜坡位于6點鐘的位置,頸內(nèi)動脈隆突在5點和7點,蝶鞍位于中央,鞍結(jié)節(jié)位于12點,視神經(jīng)位于2點和10點,海綿竇位于3點和9點。因此,術(shù)中可根據(jù)內(nèi)鏡所見保持中線的準(zhǔn)確性操作打開鞍底,避免或減少術(shù)中副損傷,對降低術(shù)后并發(fā)癥有很大幫助。
　　2 結(jié)果

　　術(shù)后復(fù)查MRI，全切腫瘤19例,次全切除4例,大部分切除3例。術(shù)后隨訪3～28個月, 19例有視力下降和(或)視野缺損者中16例術(shù)后有改善,15例患者內(nèi)分泌功能術(shù)后改善，3例癥狀無變化。術(shù)后尿崩癥7例，給予垂體后葉素0.05～0.1U/kg或彌凝0.1mg，每日2次，口服，均好轉(zhuǎn);少量鼻漏1例，保守治療于2周內(nèi)愈合。
　　3 討論

　　垂體瘤是鞍區(qū)常見的腫瘤[5]，發(fā)病率約1/10萬，占顱內(nèi)腫瘤10%～15%，手術(shù)切除是治療垂體腺瘤的主要手段，行垂體瘤切除有多種途徑，經(jīng)顱入路幾乎可完成所有類型垂體瘤手術(shù),但其創(chuàng)傷較大,手術(shù)時間長。近年來神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)取得了突破性的進展，并成為微侵襲神經(jīng)外科的重要技術(shù)之一。
　　3.1 手術(shù)注意事項

　　(1)術(shù)前剪鼻毛，抗生素滴鼻;(2)腎上腺素及丁卡因棉片填塞鼻孔20min，以充分收縮鼻黏膜;(3)嚴(yán)格按中線操作，以犁骨作為中線標(biāo)記，避免損傷鞍旁血管神經(jīng);(4)蝶竇開口位于鼻中隔與中鼻甲根之間中鼻甲的后上方，探查此開口為本手術(shù)的關(guān)鍵之一;(5)開放蝶竇時應(yīng)沿蝶竇開口先內(nèi)側(cè)、下方開放，待看清竇腔結(jié)構(gòu)后再向上方、外側(cè)開放，避免損傷蝶竇外側(cè)壁的視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu);(6)鞍底確認(rèn)有困難時[6，7]，可放一金屬標(biāo)記物于可能的鞍底攝側(cè)位片確認(rèn);(7)不要過多切除鞍底前上骨質(zhì)，鞍底硬膜切開勿超過額底與鞍隔的交界面，以防止腦脊液漏;術(shù)后腦脊液鼻漏根本原因是術(shù)中蛛網(wǎng)膜破裂,因此,術(shù)中預(yù)防蛛網(wǎng)膜破裂及顱底重建是減少腦脊液鼻漏的關(guān)鍵; (8)切開鞍底前先穿刺以除外動脈瘤[8]，若海綿間竇破裂，可于內(nèi)鏡下電灼縮小漏口，明膠海綿填塞壓迫止血;(9) 術(shù)中內(nèi)鏡下可分辨出正常垂體和腫瘤組織, 選擇性地切除病變組織,大限度地保留垂體功能，術(shù)中應(yīng)“十”字切開硬膜并刮除腫瘤，術(shù)中鞍隔過早陷入鞍內(nèi)及難以直視下切除向側(cè)方生長的腫瘤使腫瘤全切困難， 采取先刮除中央部分,再雙側(cè)及后部,后到前部,可避免鞍隔或鞍上池過早塌陷妨礙腫瘤全切,如鞍隔或鞍上池過早陷入鞍內(nèi)可用細(xì)吸引器(不堵側(cè)孔)前方放置一小棉片將鞍隔或鞍上池輕輕推起獲得一定空間將觀察鏡伸入鞍內(nèi),在各個角度觀察腫瘤的切除情況,減少了切除腫瘤時操作的盲目性, 指導(dǎo)切除殘余腫瘤,可顯著提高腫瘤的切除程度;(10)刮吸切除腫瘤要輕柔[9～11]，大部腫瘤切除后，應(yīng)用側(cè)視角的內(nèi)鏡伸入鞍內(nèi)觀察腫瘤切除程度及垂體形態(tài)和鞍隔是否下降,并切除殘余腫瘤。腫瘤較大，血運豐富時，也可采用雙側(cè)鼻腔開放蝶竇，經(jīng)一側(cè)鼻腔內(nèi)鏡下觀察，同時經(jīng)另一側(cè)鼻腔完成手術(shù)。腫瘤切除后，鞍內(nèi)填入明膠海綿或肌肉，以大腿闊筋膜,脂肪及生物蛋白膠重建鞍底,碘伏紗條填塞術(shù)側(cè)鼻腔，術(shù)后3～5天拔除。
　　3.2 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證
　　3.2.1 適應(yīng)證
　　(1)蝶竇發(fā)育良好; (2)垂體瘤局限于鞍內(nèi)或向蝶竇突出;(3)視交叉前置型;(4)垂體瘤合并空蝶鞍或已有腦脊液漏;(5)囊性垂體瘤或垂體卒中;(6) 向鞍上生長的垂體腺瘤能否經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)切除,取決鞍上的部分腫瘤術(shù)中能否有效塌陷，大部分向鞍上中線呈柱狀生長且影像學(xué)及內(nèi)分泌檢查提示質(zhì)地松軟的垂體腺瘤可經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)切除;(7)垂體瘤向斜坡浸潤;(8)年高體弱不能耐受開顱手術(shù)者。
　　3.2.2 禁忌證
　　(1)鼻孔極小或鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常者;(2)鼻息肉、鼻中隔手術(shù)史，蝶竇呈甲介型或發(fā)育較差;(3)鼻部有感染、蝶竇炎者;(4)腫瘤向鞍上生長呈啞鈴形，向顳部或鞍旁床突海綿竇發(fā)展或向后大塊突出;(5)腫瘤質(zhì)地堅韌;(6)全身情況差，如肝、腎、心、肺、血液功能嚴(yán)重障礙者。
　　3.2.3 較少見的相對禁忌證
　　(1)腫瘤廣泛向側(cè)方生長侵犯中顱窩，越過中線，需要或二次經(jīng)中線入路方能切除的腫瘤;(2)頸內(nèi)動脈擴張超過中線;(3)急性蝶竇炎，既往有鼻成形術(shù)或黏膜成形術(shù)將增加手術(shù)的難度。
　　3.3 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的優(yōu)缺點

　　(1)優(yōu)點：①術(shù)中直接開放蝶竇前壁，避免了唇齦切開及大面積剝離鼻腔黏膜，造成鼻結(jié)構(gòu)損傷，減輕了對鼻黏膜、中隔的損傷,防止鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎以及術(shù)后上唇腫脹麻木等并發(fā)癥。②手術(shù)步驟簡化，手術(shù)時間和麻醉時間明顯縮短。③手術(shù)創(chuàng)傷小，失血量明顯減少。④術(shù)后無明顯刀口疼痛，無手術(shù)瘢痕，全麻清醒后即可進食和下地活動，7天出院,減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),同時對容貌無影響。⑤一般情況下無需術(shù)中X線定位，免除了患者及醫(yī)護人員的放射損傷問題。⑥用內(nèi)鏡可避免損傷頸內(nèi)動脈、海綿竇及視神經(jīng)等,對降低術(shù)后并發(fā)癥有很大幫助。(2)缺點：該術(shù)式由鼻孔到達鞍底，易偏離中線，術(shù)者需對局部解剖非常熟悉且嚴(yán)格沿中線操作。手術(shù)空間狹窄，不適合鼻中隔肥厚患者，且有顱底骨折危險。術(shù)后鼻腔分泌物多。內(nèi)鏡為二維平面鏡，無深度感，必須保持鏡頭清潔。3.4 并發(fā)癥的處理 (1)常見電解質(zhì)的紊亂，需每日監(jiān)測，隨時調(diào)整;(2)出現(xiàn)尿崩者，可給予彌凝0.1mg，每日2次，口服，或垂體后葉素5～10U肌注或靜滴;(3)腦脊液鼻漏：術(shù)后加強鎮(zhèn)靜防止鼻漏的進一步發(fā)展，對于采取這些措施而術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)腦脊液鼻漏，應(yīng)盡早在手術(shù)室再次填塞，以免發(fā)生顱內(nèi)感染。
　　4 結(jié)論

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔-蝶竇切除垂體瘤具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、術(shù)野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)點，是行之有效的垂體瘤微侵襲治療方法。
　　【參考文獻】
　　[1] 萬宏，陳革,張秋航,等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤(附52例分析).中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2009,14(6)：263-264.

　　[2] 丁宛海,牛朝詩,計穎,等.CT與MR聯(lián)合輔助導(dǎo)航應(yīng)用于經(jīng)單鼻孔--蝶竇入路垂體腺瘤摘除術(shù).立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2008,21(1):24-29.

　　[3] 趙澎,宋明,裴傲,等.神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底中線區(qū)域手術(shù)中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(9):579-580.

　　[4] 張慶豐,劉海生,楊占泉.鼻內(nèi)鏡下擴大的經(jīng)鼻腔蝶竇入路治療鞍周病變的解剖研究和臨床應(yīng)用.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,19(11):481-483.

　　[5] 章翔,甄海寧.加強垂體腺瘤的基礎(chǔ)與臨床研究.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2005,4(5):385-387.

　　[6] 王任直，任祖淵，蘇長保，等.擴大經(jīng)蝶竇入路切除巨大或侵襲性生長的垂體腺瘤.中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(6):437-440.

　　[7] 于春江,耿素民.鞍區(qū)的顯微解剖學(xué)研究.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(5):261-264.

　　[8] 劉丕楠，王忠誠，張亞卓，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，2001，17(4)：220-222.

　　[9] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：543.

　　[10] 魏少波，周定標(biāo)，張紀(jì)，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6(2)：72-75.

　　[11] Kawamata T，Iseki H，Ishizaki R，et al.Mimmally invasive endoscope assisted endonasal transsphenoidal micmsurgery for pituitary tumors：experience with 215 cases comparing with I sublabial trans-sphenoidal approach.Neurol Res，2002，24(3)：259-265.