改良張力帶鋼絲內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折23例分析

作者：惠兆喜　　作者單位：安徽省泗縣人民醫(yī)院 骨科

　　【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院開展改良張力帶鋼絲內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折方法及療效。方法 本組23例，橫斷骨折18例，主體為橫形粉碎性骨折5例。手術(shù)通過髕旁小橫切口引導(dǎo)并確認(rèn)髕骨復(fù)位，建立通過鋼絲皮下隧道結(jié)合經(jīng)皮穿刺克氏針固定。結(jié)果 全部病例無切口感染，無髕骨周圍軟組織疼痛，髕前組織無黏連，性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，骨折愈合時(shí)間平均6.4周。 結(jié)論 改良張力帶內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨骨折符合髕骨骨折治療要求，手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)面復(fù)位好，內(nèi)固定牢靠，操作簡(jiǎn)便，不需特殊器械，手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合快。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少。在基層醫(yī)院無C形臂X光機(jī)也可開展。

　　【關(guān)鍵詞】 髕骨骨折; 張力帶;微創(chuàng)

　　髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療效果應(yīng)以骨折端解剖復(fù)位，牢靠固定，骨折愈合快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少為理想。橫斷骨折約占髕骨折2/3，我院2002年1月～2006年6月采用改良張力帶鋼絲內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折23例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組23例患者，男11例，女12例，年齡18～78歲，平均38.7歲。骨折類型：橫形18例，主體為橫形粉碎性骨折5例，致傷原因：跌傷17例，交通傷6例。所有病例均為閉合性骨折，主骨折端分離移位>5 cm;受傷至手術(shù)時(shí)間2 h～7 d;住院時(shí)間3～5 d，平均4 d。

　　1.2 手術(shù)方法 術(shù)前反復(fù)閱讀X線片，仔細(xì)查體，了解髕骨骨折情況，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉下，患者平臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪巾、在股四頭肌擴(kuò)張部斷裂處髕骨兩側(cè)各作一約0.5～1 cm橫切口。切開皮膚、皮下及深筋膜，通過股四頭肌擴(kuò)張部破裂處進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，清除膝關(guān)節(jié)腔血腫及用大量生理鹽水加壓沖洗膝關(guān)節(jié)腔，然后通過左、右髕旁小切口，建立髕骨表面上、下皮下隧道。復(fù)位髕骨，將血管鉗從切口內(nèi)股四頭肌擴(kuò)張部裂隙伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，確認(rèn)并引導(dǎo)骨折端復(fù)位。主體為橫形粉碎性髕骨骨折應(yīng)先整復(fù)碎骨塊予細(xì)克氏針臨時(shí)固定，使粉碎骨折變成上、下兩大塊。改良張力帶鋼絲固定后視骨折端穩(wěn)定性決定拔除或保留。達(dá)到解剖復(fù)位后，用髕骨復(fù)位鉗固定髕骨橫形骨折端。 膝關(guān)節(jié)用無菌墊墊高，使膝關(guān)節(jié)屈曲40°～45°左右，在側(cè)位，于髕骨前后徑中點(diǎn)，在正位，分別從髕骨上極沿中內(nèi)、中外1/3的交界處，經(jīng)皮平行打入2枚1.5 mm克氏針。經(jīng)髕旁小切口再次確認(rèn)髕骨骨折折端是否達(dá)解剖復(fù)位，確定克氏針是否偏離預(yù)定方向(如穿出髕骨后或者髕骨前，可以用血管鉗探查到)。然后將鋼絲預(yù)彎成8字形，通過髕骨表面皮下隧道套接于克氏針進(jìn)出髕骨端。收緊鋼絲。鋼絲結(jié)置于髕骨側(cè)方。被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，通過髕旁小橫切口檢查骨折塊固定的牢靠程度，骨折復(fù)位情況，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。滿意后，將髕骨上、下緣克氏針尾于緊貼髕骨處折彎、剪斷。巾鉗提拉皮膚將針尾埋于皮下。用血管鉗撐起髕旁橫切口上下緣皮膚，直視下修復(fù)關(guān)節(jié)囊及股四頭肌擴(kuò)張部。手術(shù)時(shí)間15 min～0.5 h。術(shù)后處理 所有病例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后前2 d在CPM機(jī)輔助下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后3～4 d屈膝90°并下地行走。

　　1.3 治療結(jié)果 23例隨訪12～24個(gè)月，平均15.6個(gè)月。全部病例無切口感染，無髕骨周圍軟組織疼痛，髕前組織無黏連，無傷傷性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)根據(jù)胥少汀評(píng)分法：優(yōu)22例(95.65%)、良1例(4.35%)。中、差無。優(yōu)良率。骨折愈合時(shí)間，短6周，長8周，平均6.4周。

　　2 討論

　　在髕骨的周圍有膝上、膝中和膝下動(dòng)脈的分支構(gòu)成血管叢，成為血液供給的骨外來源，其中有一組血管由髕骨前面的中部進(jìn)入，和另一組血管在髕韌帶后面由髕骨下極進(jìn)入，成為血液供給的骨內(nèi)來源，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)該避免損傷膝周動(dòng)脈[1]。目前常用的髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式為髕前橫弧形切口或者直切口克氏針張力帶內(nèi)固定。此術(shù)式大缺點(diǎn)是手術(shù)本身對(duì)髕骨血供造成不同程度的醫(yī)源性破壞，由于術(shù)中破壞深筋膜和皮膚之間的血運(yùn)有時(shí)會(huì)造成髕前皮膚壞死;由于其切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后下蹲時(shí)因瘢痕產(chǎn)生膝前痛，鍛煉痛苦從而影響鍛煉效果：經(jīng)皮穿刺髕骨骨折克式針張力帶固定法因無法修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部，不適應(yīng)于明顯分離移位的橫形骨折[2]。選取髕旁小橫形切口改良張力帶內(nèi)固定能有效防止髕骨及髕前組織及髕腱膜的血運(yùn)因廣泛切開剝離所致的破壞。對(duì)髕骨周圍血管從損傷小。

　　髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，有增強(qiáng)股四頭肌肌力，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和保護(hù)股骨髁部作用。股四頭肌的肌腱沿髕骨的前方，向下形成髕韌帶，止于脛骨結(jié)節(jié)上，其兩側(cè)為股四頭肌擴(kuò)張部，是膝關(guān)節(jié)的重要支持結(jié)構(gòu)。髕骨結(jié)合股四頭肌腱，髕韌帶和兩旁的股四頭肌擴(kuò)張部，構(gòu)成一組完整的伸膝裝置，加強(qiáng)行走和跑跳作用。髕骨橫斷骨折有移位者，均有股四頭肌擴(kuò)張部斷裂，致股四頭肌失去正常伸膝功能，治療髕骨骨折時(shí)，應(yīng)修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部連續(xù)性[3]。通過髕旁小橫切口，可以直視下完成股四頭肌擴(kuò)張部修復(fù)。避免經(jīng)皮直接縫合盲目性及副損傷。

　　正常情況下髕骨較淺表，易觸摸，發(fā)生骨折5～6 h以后改良張力帶鋼絲內(nèi)固定牢靠，便于早期功能鍛煉。髕骨骨折內(nèi)固定方法多樣，各有利弊，胥少汀[4]認(rèn)為改良張力帶，分擔(dān)了應(yīng)力，保持了髕骨的穩(wěn)定，無AO張力帶產(chǎn)生扭距之弊端，固定牢靠有效。Weber[5]認(rèn)為可靠的固定是改良張力帶固定。牢靠的內(nèi)固定結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)更有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，有利于骨折愈合和功能恢復(fù)從而達(dá)到良好的治療效果。

　　髕旁小橫切口改良張力帶內(nèi)固定可以從髕骨前后觸摸感覺到克氏針是否偏離預(yù)定走向，通過預(yù)彎鋼絲成8字形，建立皮下隧道套接于克氏針上下端方法。使操作較經(jīng)皮穿刺張力帶固定直觀容易、準(zhǔn)確性提高，避免了經(jīng)皮穿刺盲目性，減少了手術(shù)操作時(shí)間。

　　改良張力帶內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨骨折符合髕骨骨折治療要求，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折端解剖復(fù)位，內(nèi)固定牢靠，操作簡(jiǎn)便，不需特殊器械，手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合快。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少。在基層醫(yī)院無C形臂X光機(jī)也可開展。

　　【參考文獻(xiàn)】

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