改良張力帶鋼絲內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折23例分析

作者：惠兆喜　　作者單位：安徽省泗縣人民醫(yī)院 骨科

　　【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院開展改良張力帶鋼絲內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折方法及療效。方法 本組23例，橫斷骨折18例，主體為橫形粉碎性骨折5例。手術通過髕旁小橫切口引導并確認髕骨復位，建立通過鋼絲皮下隧道結合經(jīng)皮穿刺克氏針固定。結果 全部病例無切口感染，無髕骨周圍軟組織疼痛，髕前組織無黏連，性關節(jié)炎。膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率，骨折愈合時間平均6.4周。 結論 改良張力帶內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨骨折符合髕骨骨折治療要求，手術創(chuàng)傷小，關節(jié)面復位好，內(nèi)固定牢靠，操作簡便，不需特殊器械，手術時間短，骨折愈合快。關節(jié)功能恢復好，并發(fā)癥少。在基層醫(yī)院無C形臂X光機也可開展。

　　【關鍵詞】 髕骨骨折; 張力帶;微創(chuàng)

　　髕骨骨折是臨床上常見的關節(jié)內(nèi)骨折，治療效果應以骨折端解剖復位，牢靠固定，骨折愈合快，關節(jié)功能恢復良好，并發(fā)癥少為理想。橫斷骨折約占髕骨折2/3，我院2002年1月～2006年6月采用改良張力帶鋼絲內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折23例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組23例患者，男11例，女12例，年齡18～78歲，平均38.7歲。骨折類型：橫形18例，主體為橫形粉碎性骨折5例，致傷原因：跌傷17例，交通傷6例。所有病例均為閉合性骨折，主骨折端分離移位>5 cm;受傷至手術時間2 h～7 d;住院時間3～5 d，平均4 d。

　　1.2 手術方法 術前反復閱讀X線片，仔細查體，了解髕骨骨折情況，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉下，患者平臥位，常規(guī)消毒手術野，鋪巾、在股四頭肌擴張部斷裂處髕骨兩側各作一約0.5～1 cm橫切口。切開皮膚、皮下及深筋膜，通過股四頭肌擴張部破裂處進入關節(jié)內(nèi)，清除膝關節(jié)腔血腫及用大量生理鹽水加壓沖洗膝關節(jié)腔，然后通過左、右髕旁小切口，建立髕骨表面上、下皮下隧道。復位髕骨，將血管鉗從切口內(nèi)股四頭肌擴張部裂隙伸入關節(jié)腔內(nèi)，確認并引導骨折端復位。主體為橫形粉碎性髕骨骨折應先整復碎骨塊予細克氏針臨時固定，使粉碎骨折變成上、下兩大塊。改良張力帶鋼絲固定后視骨折端穩(wěn)定性決定拔除或保留。達到解剖復位后，用髕骨復位鉗固定髕骨橫形骨折端。 膝關節(jié)用無菌墊墊高，使膝關節(jié)屈曲40°～45°左右，在側位，于髕骨前后徑中點，在正位，分別從髕骨上極沿中內(nèi)、中外1/3的交界處，經(jīng)皮平行打入2枚1.5 mm克氏針。經(jīng)髕旁小切口再次確認髕骨骨折折端是否達解剖復位，確定克氏針是否偏離預定方向(如穿出髕骨后或者髕骨前，可以用血管鉗探查到)。然后將鋼絲預彎成8字形，通過髕骨表面皮下隧道套接于克氏針進出髕骨端。收緊鋼絲。鋼絲結置于髕骨側方。被動活動膝關節(jié)，通過髕旁小橫切口檢查骨折塊固定的牢靠程度，骨折復位情況，膝關節(jié)活動情況。滿意后，將髕骨上、下緣克氏針尾于緊貼髕骨處折彎、剪斷。巾鉗提拉皮膚將針尾埋于皮下。用血管鉗撐起髕旁橫切口上下緣皮膚，直視下修復關節(jié)囊及股四頭肌擴張部。手術時間15 min～0.5 h。術后處理 所有病例術后常規(guī)應用抗生素24 h。術后前2 d在CPM機輔助下活動膝關節(jié)，同時進行主動股四頭肌收縮鍛煉。術后3～4 d屈膝90°并下地行走。

　　1.3 治療結果 23例隨訪12～24個月，平均15.6個月。全部病例無切口感染，無髕骨周圍軟組織疼痛，髕前組織無黏連，無傷傷性關節(jié)炎。膝關節(jié)功能恢復根據(jù)胥少汀評分法：優(yōu)22例(95.65%)、良1例(4.35%)。中、差無。優(yōu)良率。骨折愈合時間，短6周，長8周，平均6.4周。

　　2 討論

　　在髕骨的周圍有膝上、膝中和膝下動脈的分支構成血管叢，成為血液供給的骨外來源，其中有一組血管由髕骨前面的中部進入，和另一組血管在髕韌帶后面由髕骨下極進入，成為血液供給的骨內(nèi)來源，手術當中應該避免損傷膝周動脈[1]。目前常用的髕骨骨折切開復位內(nèi)固定術式為髕前橫弧形切口或者直切口克氏針張力帶內(nèi)固定。此術式大缺點是手術本身對髕骨血供造成不同程度的醫(yī)源性破壞，由于術中破壞深筋膜和皮膚之間的血運有時會造成髕前皮膚壞死;由于其切口長，創(chuàng)傷大，術后下蹲時因瘢痕產(chǎn)生膝前痛，鍛煉痛苦從而影響鍛煉效果：經(jīng)皮穿刺髕骨骨折克式針張力帶固定法因無法修復股四頭肌擴張部，不適應于明顯分離移位的橫形骨折[2]。選取髕旁小橫形切口改良張力帶內(nèi)固定能有效防止髕骨及髕前組織及髕腱膜的血運因廣泛切開剝離所致的破壞。對髕骨周圍血管從損傷小。

　　髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，有增強股四頭肌肌力，維護膝關節(jié)的穩(wěn)定性和保護股骨髁部作用。股四頭肌的肌腱沿髕骨的前方，向下形成髕韌帶，止于脛骨結節(jié)上，其兩側為股四頭肌擴張部，是膝關節(jié)的重要支持結構。髕骨結合股四頭肌腱，髕韌帶和兩旁的股四頭肌擴張部，構成一組完整的伸膝裝置，加強行走和跑跳作用。髕骨橫斷骨折有移位者，均有股四頭肌擴張部斷裂，致股四頭肌失去正常伸膝功能，治療髕骨骨折時，應修復股四頭肌擴張部連續(xù)性[3]。通過髕旁小橫切口，可以直視下完成股四頭肌擴張部修復。避免經(jīng)皮直接縫合盲目性及副損傷。

　　正常情況下髕骨較淺表，易觸摸，發(fā)生骨折5～6 h以后改良張力帶鋼絲內(nèi)固定牢靠，便于早期功能鍛煉。髕骨骨折內(nèi)固定方法多樣，各有利弊，胥少汀[4]認為改良張力帶，分擔了應力，保持了髕骨的穩(wěn)定，無AO張力帶產(chǎn)生扭距之弊端，固定牢靠有效。Weber[5]認為可靠的固定是改良張力帶固定。牢靠的內(nèi)固定結合微創(chuàng)手術更有利于關節(jié)早期功能鍛煉，有利于骨折愈合和功能恢復從而達到良好的治療效果。

　　髕旁小橫切口改良張力帶內(nèi)固定可以從髕骨前后觸摸感覺到克氏針是否偏離預定走向，通過預彎鋼絲成8字形，建立皮下隧道套接于克氏針上下端方法。使操作較經(jīng)皮穿刺張力帶固定直觀容易、準確性提高，避免了經(jīng)皮穿刺盲目性，減少了手術操作時間。

　　改良張力帶內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨骨折符合髕骨骨折治療要求，手術創(chuàng)傷小，骨折端解剖復位，內(nèi)固定牢靠，操作簡便，不需特殊器械，手術時間短，骨折愈合快。關節(jié)功能恢復好，并發(fā)癥少。在基層醫(yī)院無C形臂X光機也可開展。

　　【參考文獻】

　　[1] Basarir K，Erdemli B，TucCar E，et a1.Safe zone for the descending genicul arartery in the midvastus approach to the knee[J].Clin Orthop Relat Res，2006，451：96100.

　　[2] 李 健，肖祥池，朱文雄，等.經(jīng)皮穿刺張力帶固定術治療髕骨骨折的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(Z1):7678.

　　[3] 陸裕樸，胥少汀，葛寶牛，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991.679.

　　[4] 胥少汀，于學鈞，劉樹清，等.改良張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應用[J].中華骨科雜志，1987，7：309314.

　　[5] Weber MJ，Janecki CJ，Meleod P，et al.Efficacy of various forms of fixation of transverse fractures of the patella[J].J BoneJoint Surg(Am)，1980，62(2)：215220.