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改良張力帶鋼絲內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折23例分析

文章來源:創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)發(fā)布日期:2011-11-16瀏覽次數(shù):43945

作者:惠兆喜  作者單位:安徽省泗縣人民醫(yī)院 骨科

  【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院開展改良張力帶鋼絲內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折方法及療效。方法 本組23例,橫斷骨折18例,主體為橫形粉碎性骨折5例。手術(shù)通過髕旁小橫切口引導(dǎo)并確認(rèn)髕骨復(fù)位,建立通過鋼絲皮下隧道結(jié)合經(jīng)皮穿刺克氏針固定。結(jié)果 全部病例無切口感染,無髕骨周圍軟組織疼痛,髕前組織無黏連,性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率,骨折愈合時(shí)間平均6.4周。 結(jié)論 改良張力帶內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨骨折符合髕骨骨折治療要求,手術(shù)創(chuàng)傷小,關(guān)節(jié)面復(fù)位好,內(nèi)固定牢靠,操作簡(jiǎn)便,不需特殊器械,手術(shù)時(shí)間短,骨折愈合快。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好,并發(fā)癥少。在基層醫(yī)院無C形臂X光機(jī)也可開展。

  【關(guān)鍵詞】 髕骨骨折; 張力帶;微創(chuàng)

  髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療效果應(yīng)以骨折端解剖復(fù)位,牢靠固定,骨折愈合快,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,并發(fā)癥少為理想。橫斷骨折約占髕骨折2/3,我院2002年1月~2006年6月采用改良張力帶鋼絲內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折23例,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

  1 臨床資料

  1.1 一般資料 本組23例患者,男11例,女12例,年齡18~78歲,平均38.7歲。骨折類型:橫形18例,主體為橫形粉碎性骨折5例,致傷原因:跌傷17例,交通傷6例。所有病例均為閉合性骨折,主骨折端分離移位>5 cm;受傷至手術(shù)時(shí)間2 h~7 d;住院時(shí)間3~5 d,平均4 d。

  1.2 手術(shù)方法 術(shù)前反復(fù)閱讀X線片,仔細(xì)查體,了解髕骨骨折情況,在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉下,患者平臥位,常規(guī)消毒手術(shù)野,鋪巾、在股四頭肌擴(kuò)張部斷裂處髕骨兩側(cè)各作一約0.5~1 cm橫切口。切開皮膚、皮下及深筋膜,通過股四頭肌擴(kuò)張部破裂處進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),清除膝關(guān)節(jié)腔血腫及用大量生理鹽水加壓沖洗膝關(guān)節(jié)腔,然后通過左、右髕旁小切口,建立髕骨表面上、下皮下隧道。復(fù)位髕骨,將血管鉗從切口內(nèi)股四頭肌擴(kuò)張部裂隙伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi),確認(rèn)并引導(dǎo)骨折端復(fù)位。主體為橫形粉碎性髕骨骨折應(yīng)先整復(fù)碎骨塊予細(xì)克氏針臨時(shí)固定,使粉碎骨折變成上、下兩大塊。改良張力帶鋼絲固定后視骨折端穩(wěn)定性決定拔除或保留。達(dá)到解剖復(fù)位后,用髕骨復(fù)位鉗固定髕骨橫形骨折端。 膝關(guān)節(jié)用無菌墊墊高,使膝關(guān)節(jié)屈曲40°~45°左右,在側(cè)位,于髕骨前后徑中點(diǎn),在正位,分別從髕骨上極沿中內(nèi)、中外1/3的交界處,經(jīng)皮平行打入2枚1.5 mm克氏針。經(jīng)髕旁小切口再次確認(rèn)髕骨骨折折端是否達(dá)解剖復(fù)位,確定克氏針是否偏離預(yù)定方向(如穿出髕骨后或者髕骨前,可以用血管鉗探查到)。然后將鋼絲預(yù)彎成8字形,通過髕骨表面皮下隧道套接于克氏針進(jìn)出髕骨端。收緊鋼絲。鋼絲結(jié)置于髕骨側(cè)方。被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),通過髕旁小橫切口檢查骨折塊固定的牢靠程度,骨折復(fù)位情況,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。滿意后,將髕骨上、下緣克氏針尾于緊貼髕骨處折彎、剪斷。巾鉗提拉皮膚將針尾埋于皮下。用血管鉗撐起髕旁橫切口上下緣皮膚,直視下修復(fù)關(guān)節(jié)囊及股四頭肌擴(kuò)張部。手術(shù)時(shí)間15 min~0.5 h。術(shù)后處理 所有病例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后前2 d在CPM機(jī)輔助下活動(dòng)膝關(guān)節(jié),同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后3~4 d屈膝90°并下地行走。

  1.3 治療結(jié)果 23例隨訪12~24個(gè)月,平均15.6個(gè)月。全部病例無切口感染,無髕骨周圍軟組織疼痛,髕前組織無黏連,無傷傷性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)根據(jù)胥少汀評(píng)分法:優(yōu)22例(95.65%)、良1例(4.35%)。中、差無。優(yōu)良率。骨折愈合時(shí)間,短6周,長8周,平均6.4周。

  2 討論

  在髕骨的周圍有膝上、膝中和膝下動(dòng)脈的分支構(gòu)成血管叢,成為血液供給的骨外來源,其中有一組血管由髕骨前面的中部進(jìn)入,和另一組血管在髕韌帶后面由髕骨下極進(jìn)入,成為血液供給的骨內(nèi)來源,手術(shù)當(dāng)中應(yīng)該避免損傷膝周動(dòng)脈[1]。目前常用的髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式為髕前橫弧形切口或者直切口克氏針張力帶內(nèi)固定。此術(shù)式大缺點(diǎn)是手術(shù)本身對(duì)髕骨血供造成不同程度的醫(yī)源性破壞,由于術(shù)中破壞深筋膜和皮膚之間的血運(yùn)有時(shí)會(huì)造成髕前皮膚壞死;由于其切口長,創(chuàng)傷大,術(shù)后下蹲時(shí)因瘢痕產(chǎn)生膝前痛,鍛煉痛苦從而影響鍛煉效果:經(jīng)皮穿刺髕骨骨折克式針張力帶固定法因無法修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部,不適應(yīng)于明顯分離移位的橫形骨折[2]。選取髕旁小橫形切口改良張力帶內(nèi)固定能有效防止髕骨及髕前組織及髕腱膜的血運(yùn)因廣泛切開剝離所致的破壞。對(duì)髕骨周圍血管從損傷小。

  髕骨是伸膝裝置的重要組成部分,有增強(qiáng)股四頭肌肌力,維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和保護(hù)股骨髁部作用。股四頭肌的肌腱沿髕骨的前方,向下形成髕韌帶,止于脛骨結(jié)節(jié)上,其兩側(cè)為股四頭肌擴(kuò)張部,是膝關(guān)節(jié)的重要支持結(jié)構(gòu)。髕骨結(jié)合股四頭肌腱,髕韌帶和兩旁的股四頭肌擴(kuò)張部,構(gòu)成一組完整的伸膝裝置,加強(qiáng)行走和跑跳作用。髕骨橫斷骨折有移位者,均有股四頭肌擴(kuò)張部斷裂,致股四頭肌失去正常伸膝功能,治療髕骨骨折時(shí),應(yīng)修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部連續(xù)性[3]。通過髕旁小橫切口,可以直視下完成股四頭肌擴(kuò)張部修復(fù)。避免經(jīng)皮直接縫合盲目性及副損傷。

  正常情況下髕骨較淺表,易觸摸,發(fā)生骨折5~6 h以后改良張力帶鋼絲內(nèi)固定牢靠,便于早期功能鍛煉。髕骨骨折內(nèi)固定方法多樣,各有利弊,胥少汀[4]認(rèn)為改良張力帶,分擔(dān)了應(yīng)力,保持了髕骨的穩(wěn)定,無AO張力帶產(chǎn)生扭距之弊端,固定牢靠有效。Weber[5]認(rèn)為可靠的固定是改良張力帶固定。牢靠的內(nèi)固定結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)更有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,有利于骨折愈合和功能恢復(fù)從而達(dá)到良好的治療效果。

  髕旁小橫切口改良張力帶內(nèi)固定可以從髕骨前后觸摸感覺到克氏針是否偏離預(yù)定走向,通過預(yù)彎鋼絲成8字形,建立皮下隧道套接于克氏針上下端方法。使操作較經(jīng)皮穿刺張力帶固定直觀容易、準(zhǔn)確性提高,避免了經(jīng)皮穿刺盲目性,減少了手術(shù)操作時(shí)間。

  改良張力帶內(nèi)固定微創(chuàng)治療髕骨骨折符合髕骨骨折治療要求,手術(shù)創(chuàng)傷小,骨折端解剖復(fù)位,內(nèi)固定牢靠,操作簡(jiǎn)便,不需特殊器械,手術(shù)時(shí)間短,骨折愈合快。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好,并發(fā)癥少。在基層醫(yī)院無C形臂X光機(jī)也可開展。

  【參考文獻(xiàn)】

  [1] Basarir K,Erdemli B,TucCar E,et a1.Safe zone for the descending genicul arartery in the midvastus approach to the knee[J].Clin Orthop Relat Res,2006,451:96100.

  [2] 李 健,肖祥池,朱文雄,等.經(jīng)皮穿刺張力帶固定術(shù)治療髕骨骨折的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(Z1):7678.

  [3] 陸裕樸,胥少汀,葛寶牛,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991.679.

  [4] 胥少汀,于學(xué)鈞,劉樹清,等.改良張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志,1987,7:309314.

  [5] Weber MJ,Janecki CJ,Meleod P,et al.Efficacy of various forms of fixation of transverse fractures of the patella[J].J BoneJoint Surg(Am),1980,62(2):215220.