中西醫(yī)結(jié)合治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

　　作者：張維東 作者單位：廣西融安縣人民醫(yī)院,5 4 5 4 0 0

　　【摘要】目的：觀察人工股骨頭半髖置換結(jié)合中藥內(nèi)服、外用治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法：收集65 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例，均用人工股骨頭半髖置換術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服、外用、早期功能鍛練。結(jié)果：65 例患者均獲隨訪，平均隨訪12 個月，均恢復下肢功能，髖關(guān)節(jié)功能恢復良好，優(yōu)44 例，良15 例， 差6 例，優(yōu)良率90.77%。結(jié)論：應用人工股骨頭半髖置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后予辨證分期中藥內(nèi)服、外用及早功能鍛練，具有早期恢復患者髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥少等優(yōu)點，效果滿意，值得臨床推廣。
　　【關(guān)鍵詞】老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,人工股骨頭半髖置換,中西醫(yī)療法
　　老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見的四肢多發(fā)性骨折，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，通常采用牽引保守療法或手術(shù)切開復位內(nèi)固定療法。牽引療法臥床時間較長，所需的護理工作較多，住院時間長，較易出現(xiàn)各種臥床并發(fā)癥而引起不良后果，故近來多數(shù)作者認為非手術(shù)治療死亡率高， 而傾向于手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療。但內(nèi)固定手術(shù)須廣泛剝離，創(chuàng)傷大， 失血多，要承受麻醉風險，釘板器械易彎曲或折斷等，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥仍很高。我科選用人工股骨頭半髖置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折， 認為該手術(shù)方法是一種簡單、有效、迅速恢復髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法。同時充分發(fā)揮本科室中醫(yī)藥的優(yōu)勢，結(jié)合中藥辨證分期內(nèi)服、外用、早期功能鍛練治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，效果滿意，現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報告如下：

　　1 研究對象與方法
　　1.1 臨床資料：病例來自于2010 年1 月至2012 年5 月我科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者65 例，男性38 例，女性27 例;年齡75—94 歲， 平均84.5 歲;左側(cè)35 例，右側(cè)30 例。受傷原因：均為摔傷65 例。新鮮骨折57 例，陳舊性骨折8 例。
　　1.2 治療：
　　1.2.1 手術(shù)方法：
　　切口及組織分層解剖：取右髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口：以右大轉(zhuǎn)子為中心做長約10c m 的切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜。將右下肢外旋， 切斷部分臀中肌，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨轉(zhuǎn)子間骨折部及股骨頭。手術(shù)步驟：

　　A、用擺鋸切除部分股骨頸后，剪斷圓韌帶，用股骨頭拔除器完整取出股骨頭，清除髖臼內(nèi)的纖維組織及圓韌帶。
　　B、將患肢屈曲、內(nèi)收、外旋，顯露股骨上端, 用擺鋸距離左股骨小轉(zhuǎn)子上1.5c m 處鋸斷右股骨頸基底部，修理股骨頸基底部，注意保持右頸干角的角度。分別擴髓后，分別用8 到10 號的人股骨頭假體柄插入髓腔，使其保持127 度的頸干角，15 度的前傾角，拭膜位置理想后取出假體，調(diào)好骨水泥填入髓腔內(nèi)，將人工股骨頭柄插入髓腔內(nèi)，清除多余骨水泥，安裝人工股骨頭假體，置入雙動頭的髖臼帽，復位后活動右髖關(guān)節(jié)良好，無脫位現(xiàn)象。
　　C、用0.5% 絡(luò)和碘和等量生理鹽水混合沖洗術(shù)野，置引流管皮膚固定后，1-0 可吸收縫線縫合皮下組織，用4 號線間斷縫合皮膚，術(shù)中一般出血約150ml 左右，均未未輸血。
　　1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應用抗生素3 天。術(shù)后病人不用任何外固定，給予患肢抬高，24h 后行髖關(guān)節(jié)的屈伸活動和足趾屈伸練習;1 周后扶拐下地患肢免負重功能鍛練。中藥治療：(1)中藥內(nèi)服：早期(術(shù)后1 ～ 10d)宜活血化瘀、消腫止痛，藥用復元活血湯加減：當歸、生地各9g，桃仁、大黃、川竅、生枳殼、生甘草各6g，山甲、乳香、沒藥各3g，1 劑/d，水煎服;中期(術(shù)后11 ～ 20 天)宜和營生新、散瘀續(xù)損，藥用接骨續(xù)筋湯加減：自然銅、續(xù)斷、熟地、丹參、骨碎補、當歸、桑枝各9g，土鱉蟲3g，生甘草6g，防風15g，1 劑/ d，水煎服。后期(術(shù)后21d 以后)宜益腎強骨，在上述處方中加用龜板、鱉甲、牡蠣各15g，鹿角膠10g，1 劑/d，水煎服。(2)中藥外用：切口拆線后， 應用本科自擬舒筋活血方：大黃50g 制草烏10g 紅花10g 桂枝10g 元胡30g 伸筋草50g，用布袋包好藥物水煎，擠干水分，待溫度適宜時對患髖部燙熨治療，2 次/d。
　　1.3 臨床療效評價 優(yōu)：人工關(guān)節(jié)無脫位、松動，髖關(guān)節(jié)功能基本正常，無疼痛;良：人工關(guān)節(jié)無脫位、松動，髖關(guān)節(jié)功能稍受限，偶有疼痛; 差：人工關(guān)節(jié)有松動，髖關(guān)節(jié)功能受限，活動時有疼痛。
　　2 結(jié)果

　　本組65 例患者均獲隨訪，平均隨訪12 個月，均恢復下肢功能，術(shù)后無感染，無下肢血管栓塞，髖關(guān)節(jié)功能大部分恢復良好，無人工關(guān)節(jié)有松動。臨床療效：優(yōu)44 例，良15 例，差6 例，優(yōu)良率90.77%。
　　3 討論

　　3.1 老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見病，近年來，隨著治療技術(shù)的進展及對生活質(zhì)量要求的提高，早期內(nèi)固定治療成為一種趨勢，非手術(shù)治療已很少應用[1 ～ 2]。只要無明顯手術(shù)禁忌，大多數(shù)學者都主張積極手術(shù)治療。有30% 的患者有潛在的內(nèi)臟疾患和骨質(zhì)疏松癥，傷后若長期臥床易產(chǎn)生并發(fā)癥如壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、腦梗死而威脅患者的生命，并使治療復雜化，病死率高達0.9% ～ 6.1% [3]。由于患者長期臥床、肢體活動受限使下肢肌肉松弛, 肌肉泵功能下降[4] 以及手術(shù)麻 醉易造成下肢靜脈血流滯緩。靜脈壁損傷, 破壞血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu) 導致凝血酶形成和血小板聚集促成血栓形成。人工股骨頭置換術(shù)是一種簡單、有效、迅速恢復髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法，臨床上主要應用于治療股骨頸骨折。對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者普遍存在著嚴重的骨質(zhì)疏松，用以上內(nèi)固定方式使髖部骨質(zhì)重建，其骨內(nèi)也不同程度的存在容積性骨質(zhì)缺損，這就為骨水泥型假體的應用提供了適宜的條件。骨水泥型假體由于骨水泥能夠提供即刻的機械穩(wěn)定，使人工假體與股骨完全適應并融為一體，能夠把應力從假體近端傳至股骨遠端。骨水泥對假體的良好固定需要同時依靠兩種不同的固定方式，即容積充填與微內(nèi)鎖固定。通過多年的臨床觀察，人工股骨頭置換術(shù)是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種較為理想的方法，但應該嚴格掌握手術(shù)適應證。本組中有59 例高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者應用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者能夠早期負重活動，盡快恢復傷前活動水平，大大減少術(shù)后早期并發(fā)癥和內(nèi)科合并癥的發(fā)生。但選擇該方法需要嚴格遵循以下指征：a) 年齡在80 歲以上; b) 粗隆間骨折粉碎、不穩(wěn)定;c) 骨質(zhì)疏松明顯，內(nèi)固定難以有效固定;d) 傷前沒有影響下肢行走功能的疾病;e ) 全身情況能耐受手術(shù)治療;f ) 不能長期臥床治療的患者，預期壽命在10 年內(nèi)。
　　3.2《素問宣明五氣篇》曰：肝主筋, 脾主肉, 腎主骨。由于老年體衰, 氣血虛弱, 肝腎虧損, 肝虧不能養(yǎng)筋, 腎虧無以主骨, 故而骨疏筋萎, 稍有不慎即會發(fā)生骨折。根據(jù)本組患者骨折局部癥狀及并存疾患的證候特征, 按照中醫(yī)骨科分型辨證原則, 可將老年髖部骨折分型如下： ①氣滯血瘀型：骨折初中期, 骨折局部腫脹淤斑, 觸痛明顯, 患肢呈外旋屈曲畸形, 功能障礙, 伴有全身發(fā)熱、煩躁、納差腹脹, 舌質(zhì)紅, 苔薄黃,脈弦澀。②氣血不足型:骨折中后期,患肢局部腫脹淤斑基本消退, 疼痛明顯減輕, 同時由于氣血損耗過多, 患者常出現(xiàn)面黃少華, 神疲倦怠, 出汗少寐, 舌質(zhì)淡, 苔白, 脈沉細或細數(shù)。③陰虛陽亢型: 久病體虛, 五志過極, 陰陽失調(diào), 誘發(fā)頭暈目眩, 心煩不寐, 健忘多夢, 五心煩熱, 口干少津, 舌紅, 脈細數(shù)。④陽虛濕重型: 咳喘動輒尤甚, 胸悶食少, 形寒肢冷, 小便不利, 足部腫脹, 頭重如裹, 舌體胖大, 苔白, 脈沉細滑。中醫(yī)藥治療的優(yōu)點：骨折愈合是“淤去、新生、骨合”的過程，是個持續(xù)及漸進的過程，根據(jù)“血不活則淤不散，淤不散則骨不接”的原理， 我們按中醫(yī)骨折三期辨證治療原則，使用中藥內(nèi)服，早期以活血化淤， 消腫止痛為主，中期以和營生新、接骨續(xù)損，后期接骨續(xù)筋、益腎強骨。駁骨膏是由續(xù)斷、骨碎補、自然銅、丹皮、當歸、赤芍等組成的純中藥制劑， 具有活血化淤、接骨續(xù)筋、消腫定痛之功效。中藥舒筋活血洗方具有活血化淤、行氣止痛、溫經(jīng)通絡(luò)功效。通過中藥內(nèi)服外用，有利于血腫吸收消散，可縮短髖關(guān)節(jié)功能恢復過程，獲得滿意療效。本組所有患者在隨訪期內(nèi)均未見假體松動、下沉，隨訪效果滿意。
　　4 結(jié)論

　　應用半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后予分期中藥內(nèi)服、外用及早功能鍛練，具有早期恢復患者髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥少等優(yōu)點， 效果滿意，值得臨床推廣。
　　【參考文獻】
　　[1]Cole PA，Bhandari M.What's new in orthopaedic trauma[J].J Bone Joint Surg Am. 2005 Dec;87(12):2823 ～ 38

　　[2]Lin PC，Chang SY.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgeryfJ].J Nurs Res，2004，12(1)：72 ～ 82

　　[3] 劉增君. 動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折22 例療效分析[J]. 局解手術(shù)學雜志，2006，15(4):222-223.

　　[4] 許長彥. 常秀蘭. 髖部手術(shù)后深靜脈血栓形成的原因分析及預防對 策. 國際護理學雜志, 2008, 27(5): 510-511