骨科2例陰溝腸桿菌深部切口感染的防控體會(huì)

　 　作者：張暉,王寶柱,楊沁峰 作者單位：山西省沁源縣人民醫(yī)院，046500

　　【摘要】目的;探討手術(shù)切口感染的防治措施。方法：通過對(duì)骨科2例術(shù)后切口感染病例進(jìn)行分析、調(diào)查、病原學(xué)檢查，提出一些防控措施以便在臨床工作中防范未然。結(jié)果：積極采取干預(yù)措施，正確合理的抗生素治療，感染很快得到控制。結(jié)論：及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，果斷采取正確、有效的控制措施，以控制感染暴發(fā)的發(fā)生。
　　【關(guān)鍵詞】骨科手術(shù);深部切口感染;防控體會(huì)

　　手術(shù)是救治病人恢復(fù)健康的重要手段。手術(shù)的成敗關(guān)系到患者生命安全。手術(shù)后發(fā)生深部切口感染，不僅會(huì)影響手術(shù)效果、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、而且會(huì)危及患者生命和產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。我院骨科2010年4月20日-2010年4月30日先后發(fā)生2例手術(shù)后陰溝腸桿菌深部切口感染患者，通過積極的對(duì)癥治療，患者出院，現(xiàn)將防控體會(huì)匯報(bào)如下：
　　1資料與方法
　　1.1一般資料： 病例一;患者 男 41歲 主因外傷致右脛腓骨中段骨折、右轉(zhuǎn)子間轉(zhuǎn)子下骨折。于2010年4月9日入院，4月10日、15日分別行兩骨折處切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療，于2010年4月21日發(fā)現(xiàn)引流液每日達(dá)50-100毫升，血性，并有膿性分泌物。遂上報(bào)院感科進(jìn)行病例討論。
　　病例二;患者 男 42歲 主因外傷致左脛腓骨粉碎性骨折，于2010年4月20日入院，2010年4月22日行骨折固定術(shù)。術(shù)后抗感染對(duì)癥治療于5月1日發(fā)現(xiàn)切口處有長(zhǎng)約3cm紅腫，有膿性分泌物，遂切開引流持續(xù)沖洗，上報(bào)院感科進(jìn)行病例討論。
　　1.2方法

　　1.2.1采樣：將兩例感染患者的分泌物用無(wú)菌方法取樣送檢。
　　1.2.2培養(yǎng)：進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。
　　1.2.3結(jié)果：兩例分泌物均培養(yǎng)出同一種菌即“陰溝腸桿菌”，遂診斷為陰溝腸桿菌感染。
　　2病原學(xué)
　　陰溝腸桿菌廣泛存在于自然界中，在人和動(dòng)物的糞便、水、泥土、植物中均可檢出，是腸道正常菌種之一，但可作為條件致病菌。隨著頭孢菌素的廣泛使用，陰溝腸桿菌已成為醫(yī)院感染越來(lái)越重要的病原菌，其引起的細(xì)菌感染性疾病，常累及多個(gè)器官系統(tǒng)，包括皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及敗血癥等。由于陰溝腸桿菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和Amp C酶，耐藥情況嚴(yán)重，給臨床治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。
　　3發(fā)病機(jī)制

　　陰溝腸桿菌為革蘭陰性細(xì)菌，內(nèi)毒素起著致病作用。該菌對(duì)消毒劑及抗生素有強(qiáng)烈的抵抗能力，這是逐漸增多的醫(yī)院感染的重要因素。其原因是它能很快獲得對(duì)抗生素，尤其是對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性，故引起足夠的重視。
　　造成感染的原因
　　宿主防御功能減退：
　　(1)局部防御屏障受損：燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、某些介入性操作造成皮膚、黏膜的損傷，使陰溝腸桿菌易于透過人體屏障而入侵。
　　(2)免疫系統(tǒng)功能缺陷：先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育障礙或后天性受破壞(物理、化學(xué)、生物因素影響)，如放射治療細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑、損害免疫系統(tǒng)的病毒感染等均可造成機(jī)會(huì)感染。
　　(3)各種手術(shù)留置導(dǎo)尿管、靜脈穿刺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查、機(jī)械通氣等的應(yīng)用使得陰溝腸桿菌有了入侵機(jī)體的通路，從而可能導(dǎo)致感染。
　　(4)廣譜抗菌藥物可抑制人體各部的正常菌群，造成菌群失調(diào)。
　　對(duì)抗生素敏感的菌株被抑制，使耐藥菌株大量繁殖，容易造成醫(yī)院感染細(xì)菌的傳播和引起患者發(fā)病。
　　4易感人群

　　陰溝腸桿菌為條件致病菌。高齡、重癥疾病、激素應(yīng)用、抗生素使用、免疫功能低下、機(jī)械通氣治療、侵襲性操作是導(dǎo)致其感染的危險(xiǎn)因素。
　　以上兩例均為中年患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，預(yù)防應(yīng)用抗生素，故感染的機(jī)會(huì)存在。
　　5防控措施

　　5.1保證手術(shù)間的空氣質(zhì)量：手術(shù)間的空氣質(zhì)量是導(dǎo)致切口感染的重要危險(xiǎn)因素。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)患者的組織器官暴露于空氣中，空氣中的浮游菌隨時(shí)可能沉降造成感染。具體要做到：
　　5.1.1清潔;每臺(tái)手術(shù)前1小時(shí)對(duì)所有手術(shù)間的物品的表面、臺(tái)面和地面進(jìn)行濕式清潔，手術(shù)后再清潔一次，每周大掃除一次，包括手術(shù)間所有的死角。
　　5.1.2消毒;術(shù)前30分鐘消毒。對(duì)隔離患者、特殊感染患者、急診患者術(shù)后做好終末消毒。
　　5.1.3隔離;不同切口類型在不同手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，隔離手術(shù)間。不同手術(shù)間物品相對(duì)固定，清潔工具嚴(yán)格分開。
　　5.1.3監(jiān)測(cè);每月做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，以保證符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。
　　5.1.4管理;加強(qiáng)手術(shù)室的管理，把好人、門、鞋三關(guān)。具體要限制參觀人數(shù)、控制人員流動(dòng)、養(yǎng)成隨手關(guān)門的習(xí)慣。
　　5.2術(shù)前診斷與準(zhǔn)備;

　　5.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：基礎(chǔ)疾病診斷、治療如：糖尿病的控制、合并癥如：貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等及時(shí)糾正

　　5.2.2患者準(zhǔn)備;心里因素，配合程度。
　　5.2.3切口部位的準(zhǔn)備;有效清潔、正確脫毛如：術(shù)前即刻退毛，減少組織劃痕。
　　5.2.4抗菌藥物應(yīng)用;時(shí)間掌握(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥。
　　5.3做好手術(shù)切口的保護(hù);切口保護(hù)是避免切口感染的重要措施，在手術(shù)操作的每一步都應(yīng)嚴(yán)格的無(wú)菌操作，避免切口的人為污染。具體做到以下幾點(diǎn)：

　　5.3.1皮膚切開前的保護(hù);如消毒時(shí)間、范圍等

　　5.3.2皮膚各組織切開后的保護(hù);切口整齊、動(dòng)作輕柔、盡量壓迫止血，以減少組織的損傷，從而影響切口的愈合。
　　5.3.3切口縫合時(shí)的保護(hù);清除異物和積血、不留死腔、縫合密度和松緊度要適當(dāng)，保證血液循環(huán)良好。
　　5.3.4術(shù)后切口的保護(hù);術(shù)后3-4天或7天左右應(yīng)密切觀察切口滲出、引流液變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施，并要無(wú)菌操作更換敷料。
　　6防控體會(huì)

　　隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院感染是不可避免的，但對(duì)于醫(yī)院感染我們可以實(shí)行“零寬容”。所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)上報(bào)院感科，及時(shí)進(jìn)行討論，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，正確、合理、規(guī)范用藥。并采取積極有效的控制措施，就會(huì)將感染消滅在萌芽狀態(tài)。因此在平時(shí)的工作中，做好各環(huán)節(jié)、各細(xì)節(jié)的醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作如：操作場(chǎng)所的消毒隔離及防護(hù)工作，醫(yī)務(wù)人員洗手的依存性，規(guī)范的診療護(hù)理操作，準(zhǔn)確應(yīng)用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，注意防止菌群失調(diào)。出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方法與用藥是控制醫(yī)院感染基礎(chǔ)。