脛骨平臺骨折手術(shù)治療探討

　　 作者：王根學(xué),徐海濤,黃奇　　作者單位：116113 遼寧大連，大連遼漁醫(yī)院骨科
　　【摘要】目的探討合并膝關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的脛骨平臺骨折的手術(shù)治療效果。方法對近年來收治的58例合并膝關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的脛骨平臺骨折手術(shù)治療病例進(jìn)行分析。結(jié)果隨訪3～42個(gè)月，根據(jù)Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)療效，優(yōu)42例，良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率89.7%。結(jié)論對合并膝關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的脛骨平臺骨折，早期手術(shù)治療，選擇有效的治療方案，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以確保早期功能鍛煉，療效滿意。
　　【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺;骨折;治療

　　筆者對近年來收治的58例合并膝關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的脛骨平臺骨折行手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料本組58 例，其中男38例，女20例;年齡21～75歲，平均46歲。左側(cè)33例，右側(cè)25例。致傷原因：車禍32例，墜落傷11例，平地摔傷6例，砸傷9例;其中40例合并韌帶損傷，18例合并半月板損傷。根據(jù)脛骨平臺骨折Schatzker分類法[1]分型，Ⅰ型：外側(cè)平臺劈裂骨折6例;Ⅱ型：外側(cè)平臺劈裂塌陷骨折18例;Ⅲ型：單純的外側(cè)平臺塌陷骨折17例;Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折8例;Ⅴ型：雙髁骨折5例;Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折4例。
　　1.2治療方法本組病例均行手術(shù)治療，選擇切口要有較好的顯露，切開皮膚后，盡量行骨折部骨膜下剝離，避免越過脛骨結(jié)節(jié)，避免皮瓣下軟組織不必要的剝離，以免影響皮膚血運(yùn)。進(jìn)入關(guān)節(jié)進(jìn)一步探查，并仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)面情況，自半月板下進(jìn)入并顯露其內(nèi)塌陷的骨折及其關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離器將塌陷處緩慢而小心地撬起復(fù)位，骨缺損處以植骨塊填充，復(fù)位后C臂X線機(jī)透視或術(shù)中拍片，確認(rèn)復(fù)位效果良好后，選擇合適的鋼板固定，可靠的內(nèi)固定選擇鎖定鋼板較好。合并半月板損傷，盡可能更多地保留半月板，修復(fù)半月板撕裂損傷，如果半月板周圍游離，應(yīng)仔細(xì)地將其縫回半月板冠狀韌帶附著處，必要時(shí)切除。并發(fā)側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷，認(rèn)真行膝關(guān)節(jié)應(yīng)力檢查，脛骨平臺骨折復(fù)位固定后，膝關(guān)節(jié)仍然殘留松弛現(xiàn)象，提示有韌帶損傷，如果修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，需另做一切口，交叉韌帶損傷，根據(jù)損傷情況，可通過骨性隧道用鋼絲固定。沖洗、清除關(guān)節(jié)內(nèi)血液碎骨片，放置引流，加壓包扎。
　　1.3術(shù)后處理手術(shù)后膝關(guān)節(jié)用石膏后托固定，術(shù)后3~4天疼痛緩解后，即早期進(jìn)行股四頭肌舒縮功能鍛煉，使用CPM練習(xí)膝關(guān)節(jié)。在確切可靠的內(nèi)固定前提下，早期活動關(guān)節(jié)，通常4周后去除石膏，不負(fù)重扶拐活動，持續(xù)12~16周。
　　2治療結(jié)果

　　本組58例，均行手術(shù)治療，隨訪個(gè)3～42個(gè)月，根據(jù)Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]來評價(jià)療效，優(yōu)42例，良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率89.7%。
　　3討論

　　對合并膝關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的脛骨平臺骨折病例，術(shù)前詳細(xì)檢查，結(jié)合CT、MRI檢查，術(shù)中在麻醉狀態(tài)下，進(jìn)一步檢查韌帶損傷情況及膝關(guān)節(jié)應(yīng)力檢查，能直接修復(fù)的直接修復(fù)，難以修復(fù)的予以重建。本組合并膝關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折例，均行手術(shù)治療，術(shù)后早期不負(fù)重功能鍛煉，根據(jù)Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率89.7%，療效滿意。在治療過程中應(yīng)注意：(1)重視對損傷的韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱的修復(fù)。骨折固定后應(yīng)檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對損傷韌帶的修復(fù)與重建要力求滿意，對每一個(gè)患者，術(shù)前應(yīng)做個(gè)性化評價(jià)，把握手術(shù)指征，了解骨折產(chǎn)生的機(jī)制，選擇正確的治療方法。(2)盡可能早期手術(shù)。好在損傷當(dāng)天進(jìn)行手術(shù)，否則應(yīng)延遲到水腫及組織反應(yīng)消退后進(jìn)行。(3)手術(shù)入路?？紤]良好顯露的同時(shí)，盡可能減少創(chuàng)傷保護(hù)局部血運(yùn)，可選擇膝前正中切口，雙側(cè)髕旁切口，避免膝前“S”或“Y”形切口，必要時(shí)刻輔助后內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)。(4)手術(shù)顯露與復(fù)位。半月板應(yīng)盡可能保留，從雙側(cè)半月板下方可以清楚地顯示脛骨平臺，而不波及半月板以上關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜結(jié)構(gòu)，對壓縮的骨塊一定要完全撬起，可以稍微“矯枉過正”，必須在撬起骨塊后有效植骨，注意重視關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)，在C形臂X線機(jī)透視下明確復(fù)位情況，用復(fù)位鉗和克氏針等暫時(shí)固定，一定要力爭解剖復(fù)位。(5)植骨材料選擇，盡可能選擇自體骨，包括松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨，務(wù)必充分，填實(shí)，填滿整個(gè)腔隙，植入帶雙層皮質(zhì)骨的髂骨塊，具有一定的支撐撬起的關(guān)節(jié)面作用，發(fā)生感染等機(jī)會少。(6)內(nèi)固定物的選擇。根據(jù)骨折類型選擇內(nèi)固定材料，解剖型鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可早期功能鍛煉，為脛骨關(guān)節(jié)面正常透明軟骨修骨創(chuàng)造條件。注意近端的松質(zhì)骨螺釘方向垂直于骨折線，松質(zhì)骨螺釘必須穿過對側(cè)骨皮質(zhì)。螺釘切勿進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。對骨折粉碎嚴(yán)重、軟組織條件較差的患者，外固定支架聯(lián)合牽引，可以維持下肢正常的軸線，效果良好。(7)術(shù)后早期功能活動。3～4天即可開始CPM功能鍛煉，逐漸增大活動幅度，術(shù)后1周可達(dá)到90°，早期活動必須非負(fù)重性活動，不提倡過早負(fù)重。在良好復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動，有利于關(guān)節(jié)面的修整、模造與重塑，減少合并癥的發(fā)生，大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。脛骨平臺骨折，治療目的盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)的軸向?qū)€和穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。根據(jù)具體骨折類型，應(yīng)仔細(xì)術(shù)前評價(jià)和慎重選擇治療方案。根據(jù)術(shù)前X線和CT檢查結(jié)果，按主要關(guān)節(jié)面塌陷的部位決定手術(shù)入路，切口要考慮良好的顯露，也要兼顧減少創(chuàng)傷，保護(hù)局部血運(yùn)，骨折復(fù)位要力爭達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，脛骨平臺骨折塊塌陷撬起復(fù)位要緩慢小心進(jìn)行，避免破碎，復(fù)位后，取髂骨填充缺損，先植入松質(zhì)骨條塊，再植入帶雙層皮質(zhì)骨的髂骨塊，務(wù)必充分，填實(shí)。對于嚴(yán)重的粉碎的脛骨平臺骨折，可選擇兩側(cè)小切口手術(shù)。選擇合適的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可靠的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以選擇鎖定鋼板較好，以確保早期進(jìn)行功能鍛煉，大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 胥少汀，葛寶豐,徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)，第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：756-761.

　　[2] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone Joint Surg Am，1973，55(7):1331-1350.