胃大部切除術后胃排空障礙的病因及診治分析

作者：李軍　　作者單位：巴中市中醫(yī)院，四川 巴中

　　【摘要】目的：探討胃大部切除術后胃排空障礙(FDGE)發(fā)生的病因、診斷方法及治療手段。方法：對2007年5月—2011年5月因胃大部切除術后出現(xiàn)胃排空障礙的患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：觀察期間行胃大部切除術的134 例患者中，8例出現(xiàn)胃排空障礙，發(fā)生率為6%。術前流出道梗阻和胃腸手術吻合方式是誘發(fā)本病的危險因素。X線口服造影、胃鏡是診斷FDGE的重要手段。8 例經(jīng)對癥保守治療13～35 d后均治愈。結論：胃大部切除術后功能性胃排空障礙在臨床上的發(fā)生率并不少見，準確診斷及積極治療十分重要。
　　【關鍵詞】 胃大部切除術;功能性胃排空障礙;診斷

　　Abstract ob[x]jective：To analyze the etiology，diagnostic methods，treatment of functional delayed gastric emptying(FDGE) after subtotal gastrectoray.Methods：The clinical datas of patients with functional delayed gastric emptying after subtotal gastrectomy were analyzed retrospectively from May 2007 toMay 2011.Results：A total of 134 patients were underwent subtotal gastrectomy inour hospital.8 case(6%) of functional delayed gastric emptying were occurred after the operation.Preoperative pyloric obstruction and the type of gastrojejunostomy were high risk factors for FDGE of above cases.X-ray and gastroscopy werevaluable in diagnosis gastroparesis.All the 8 patients were fully recovered from gastroplegia after 13～35 d expectant treatment.Conclusion：Patients with functional delayed gastric emptying is scarce，exact diagnosis and active treatmentis very important.

　　Key words subtotal gastrectomy;functional delayed gastric emptying;diagnosis

　　功能性胃排空障礙(FDGE)，指行胃大部切除術后除機械性梗阻因素而引起的胃排空延遲的表現(xiàn)，屬可復性的胃功能失調(diào)的一組胃動力紊亂綜合征，是胃手術后常見的近期并發(fā)癥之一。我院近5 年共進行胃手術134 例，發(fā)生FDGE 8 例，占6%。報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組男5 例，女3 例;年齡35～81 歲。原發(fā)疾病為胃十二指腸潰瘍合并穿孔6 例，胃癌2　　例。術前合并腹膜炎6 例，合并消化道出血2 例，低蛋白血癥2 例。該組患者均行胃大部切　　除術。其中Billroth Ⅰ式2 例，Billroth Ⅱ式6 例。
　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　8 例患者均在術后4～7 d已排氣、排便后停止胃腸減壓，拔除胃管恢復流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后，出現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐大量胃內(nèi)容物伴膽汁，吐后腹脹減輕，但數(shù)小時后再次發(fā)作。發(fā)生時間為術后4～10 d。其中腹脹6 例，腹部隱痛3 例，嘔吐4 例，腹上區(qū)壓痛7 例，腸鳴音減弱6 例，胃部振水聲陽性5 例。胃腸減壓量800～2 500 mL/d，8 例經(jīng)胃腸減壓后腹痛腹脹的癥狀減輕，但一夾閉胃管癥狀又立即出現(xiàn)。對這些患者進行上消化道泛影葡胺造影檢查，可見造影劑在胃內(nèi)長時間潴留，殘胃擴張，蠕動減弱或消失，少量造影劑可通過胃腸吻合口到達空腸顯影，并未發(fā)現(xiàn)吻合口梗阻。另外，其中6 例行胃鏡檢查，表現(xiàn)為胃無蠕動波或蠕動波少，吻合口慢性炎癥或輕度潰瘍，胃腸吻合口未見機械性梗阻，胃鏡能通過吻合口。
　　1.3 治療方法

　　本組8 例均行非手術手段保守治療。持續(xù)時間為13～35 d。其中，2 例經(jīng)禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養(yǎng)后治愈，4 例伴有明顯的焦慮，在禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養(yǎng)基礎上加用地西泮對癥治療，分別于9～14 d好轉;另2 例經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)吻合口水腫，給予高滲鹽水+激　　素洗胃;本組患者中有6 例在治療過程中使用了中藥及理療，包括三里等穴位封閉、中藥方　　劑大承氣湯。
　　2 討 論
　　2.1 病因及發(fā)病機制
　　國外FDGE的發(fā)生率為5%～10%，而國內(nèi)報道為0.6%～7%。其發(fā)生的原因包括有：精神因素、輸出袢痙攣、術前合并腹膜炎、roux-en-Y式吻合方式、術后消化道出血、術后吻合口瘺、飲食結構改變及變態(tài)反應、長期應用抑制胃腸運動的藥物，另外還有術后高血糖水平和圍手術期低蛋白血癥等[1，2]。有報道稱，發(fā)現(xiàn)兩種吻合方式的胃癱發(fā)生率有差　　異，Billroth Ⅰ式吻合FDGE的發(fā)生率明顯低于Billroth Ⅱ式[3]，這說明胃腸重建過程中應盡量符合生理解剖狀態(tài)，有利于胃腸功能的恢復。近年來的研究表明，由于對患者的治療過程選擇了胃大部切除術式，術后則不可避免地切除了胃蠕動的強部分即胃竇及幽門，與此同時，迷走神經(jīng)的受損導致胃滯留、胃腸排空延緩，降低胃功能[4]。本組患者中Billroth Ⅰ式2 例，Billroth Ⅱ式 6 例，可見相比Billroth Ⅰ式，BillrothⅡ式更易發(fā)生本病。本組患者在術前合并腹膜炎6 例，合并消化道出血2 例，低蛋白血癥2例，因此術前并發(fā)癥是本病的重要因素。另外我們發(fā)現(xiàn)，本組患者年齡相對較大，平均60歲，故年齡也可能是本病發(fā)生的因素之一。
　　2.2 診斷

　　對于FDGE的診斷需通過病史、臨床表現(xiàn)、胃造影和胃鏡檢查進行。凡胃大部切除術后患者情況好轉，肛門排氣、胃腸減壓停止，改變飲食結構后突然出現(xiàn)持續(xù)性上腹飽脹、噯氣、反酸及嘔吐癥狀，體檢有胃振水音，如同時發(fā)現(xiàn)胃引流量大于800 mL，并持續(xù)5 d以上，排除藥物和感染等其他因素即可做出診斷。不過，為了明確診斷和排除機械性梗阻的可能可做進一步檢查。而本組患者均表現(xiàn)為胃大部切除術后大量嘔吐、胃腸X線檢查有造影劑滯留等消化道梗阻的癥狀，診斷不難。需要進一步說明的是，本組患者24 h動態(tài)觀察可見遠端空腸顯影;而行胃鏡檢查可見殘胃無蠕動波、吻合口慢性炎癥，有時可見吻合口水腫，但胃鏡能通過吻合口。這便為排除機械梗阻提供非常重要的依據(jù)，機械性梗阻應早期再次手術，而胃癱的治療主要以保守治療為主。切忌草率再手術。
　　2.3 治療

　　FDGE作為一種功能性疾病，應以非手術的綜合治療為主[5]。，心理治療：醫(yī)　　務人員應積極與患者交流，解除其緊張恐懼情緒，堅定其戰(zhàn)勝疾病的信心。第二，一般治療：應給予禁食、胃腸減壓等使胃充分休息的保守治療;同時給予全胃腸外營養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)及酸堿平衡。第三，藥物治療：可給予多潘立酮、西沙必利等促胃動力藥;如果患者緊張、焦慮，可酌情給予苯二氮卓類藥物地西泮，抗焦慮的同時可提高患者睡眠質(zhì)量，促進恢復。第四，胃鏡治療：胃鏡不僅利于診斷，同時對于殘胃也是有效的刺激，加快病情恢復。本組中的6 例在術后經(jīng)保守治療10～14 d行胃鏡檢查，既明確了胃癱的診斷，又達到利用胃鏡機械性刺激的治療目的。但應避免過頻的胃鏡檢查，以防吻合口水腫。第五，手術治療：8 例均用保守治療，再次手術需謹慎，以免造成恢復時間延長，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔。若保守治療4 周仍無好轉跡象可以考慮再次手術，并以全胃切除為宜。第六，高頻電刺激的應用：高頻電刺激對頑固性FDGE有效安全。第七，其他：包括中藥、理療及心理治療。
　　【參考文獻】
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